甲減患者如何正確服用左甲狀腺素鈉？
甲狀腺功能減退患者往往需要長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉（L-T4）治療，但是關(guān)于左甲狀腺素鈉的應(yīng)用注意事項(xiàng)你都熟悉嗎？不注意用藥細(xì)節(jié)，可能讓藥效大打折扣，第3期“藥”事欄目針對(duì)左甲狀腺素鈉的用藥細(xì)節(jié)進(jìn)行總結(jié)。
甲狀腺功能減退癥是最常見的甲狀腺疾病之一，由于缺碘、自身免疫變化、輻射損傷等因素引起的甲狀腺本身合成和分泌甲狀腺激素減少引起的甲減，稱為原發(fā)性甲減。占全部（原發(fā)性和繼發(fā)性）甲減的99%以上。需要長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉（L-T4）治療，甚至需要終生服藥。
目前醫(yī)院甲狀腺功能減退患者比較多，在與他們交流時(shí)，得知有些人吃藥很隨意，自行加量、減量、甚至停藥，不遵醫(yī)囑，不復(fù)診。正因?yàn)槿绱耍共∏闆]有好轉(zhuǎn)，甚至加重。
L-T4有許多優(yōu)點(diǎn)，有效成分單一，沒有引起過敏的外源性蛋白，吸收率高，與血漿甲狀腺素結(jié)合球蛋白等結(jié)合牢固，生物利用度穩(wěn)定。可以1天1次，患者依從性好。
服用L-T4的注意事項(xiàng)
?有心臟病史或老年患者，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始，以免誘發(fā)心律失常、心絞痛或急性心肌梗塞。增加劑量過程中，相隔時(shí)間不宜過短，增加劑量不宜過大。一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)給予相應(yīng)治療，并將L-T4減回原劑量，必要時(shí)暫停使用。
?年輕患者，尤其是近期發(fā)病者，也可開始即用足量L-T4替代治療。
?L-T4替代治療目標(biāo)是用最小劑量糾正甲減，而不產(chǎn)生明顯副作用。
?L-T4用量受甲減病情及其合并癥、患者年齡、性別、體重、服用藥物等多種因素影響，因此治療要個(gè)體化。
?女性甲減患者在L-T4治療下妊娠，替代劑量較未妊娠時(shí)增加約25%~50%，并定期檢查，及時(shí)按需調(diào)整劑量，分娩后應(yīng)恢復(fù)至妊娠前劑量。
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L-T4用量受甲減病情及其合并癥、患者年齡、性別、體重、服用藥物等多種因素影響，因此治療要個(gè)體化。
影響L-T4劑量的因素
1.需要增加L-T4治療劑量的因素
?胃腸道疾病：胃酸缺乏、幽門螺旋桿菌感染、空回腸分流術(shù)后、糖尿病性腹瀉等。
?飲食：高纖維食物、黃豆醬油、濃縮咖啡、葡萄柚果汁等。
?減少L-T4吸收的藥物：鈣鹽（碳酸鈣、枸櫞酸鈣、醋酸鈣）、硫酸亞鐵、口服二磷酸鹽、H2受體拮抗劑（如雷尼替丁）、質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、膽汁酸螯合劑（考來烯胺，考來替泊等）、硫糖鋁、陽(yáng)離子交換樹脂、氫氧化鋁、富含鐵和鈣的物質(zhì)、活性炭、奧利司他、環(huán)丙沙星。
?增加細(xì)胞色素酶P450活性的藥物：利福平、卡馬西平、苯妥英鈉、舍曲林。
?阻斷T4向T3轉(zhuǎn)化的藥物：胺碘酮。
?可能阻斷脫碘酶合成的因素：硒缺乏、膽汁性肝硬化。
?增加血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白濃度的因素：妊娠、雌激素、他莫昔芬、肝炎、卟啉癥、鴉片類藥物、奮乃靜等。
2.需要減少L-T4治療劑量的因素
老年、雄激素、大劑量糖皮質(zhì)激素、尼克酸、肢端肥大癥活動(dòng)期、腎病綜合征、肝功能衰竭等。
什么時(shí)候服用L-T4呢？
L-T4需要早餐前半小時(shí)空腹服用。有文獻(xiàn)報(bào)道，空腹服用L-T4，藥物吸收率是80%左右，而和食物同時(shí)服用，吸收率只有60%左右。因?yàn)槭澄镉绊懰幬镂眨绕涫瞧渲械拟}、鐵、鎂等礦物質(zhì)。
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L-T4的吸收率受食物影響較大，尤其是富含鈣、鐵等礦物質(zhì)元素的食物，因此L-T4食物應(yīng)該在早餐前半小時(shí)空腹服用。
晚上睡前吃藥行不行？
有的人早晨忘記吃藥了，有的人早晨時(shí)間緊張，吃藥與吃飯間隔不了半小時(shí)，晚上吃藥行不行？答案：可以。如果晚飯6點(diǎn)吃的，10點(diǎn)以后睡覺，間隔4小時(shí)，沒吃食物，完全可以睡前服藥。睡前也是容易堅(jiān)持服藥的時(shí)間點(diǎn)。
L-T4需要固定每天在同一時(shí)間吃，這樣才能使血藥濃度穩(wěn)定。
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L-T4需要和早餐間隔半小時(shí)服用，對(duì)于一些患者來說不容易做到，那么改成晚上睡前服用，和晚餐間隔4小時(shí)也是可以的，但需要保證每天服用時(shí)間一致。
先天性甲減診治規(guī)范
繼發(fā)性甲狀腺功能異常知多少？
甲狀腺出現(xiàn)異常，激素分泌減少，甲狀腺功能衰退所引發(fā)的疾病總稱為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，橋本病為其代表病癥；甲狀腺出現(xiàn)異常，激素分泌增多，功能亢進(jìn)為甲亢，以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）為代表。
臨床上還有一些甲亢或甲減并不是甲狀腺本身出了問題，而是甲狀腺以外的其他器官出現(xiàn)了異常，進(jìn)而引發(fā)甲狀腺激素合成、分泌異常導(dǎo)致病癥，或者在一些特殊生理時(shí)期也可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常，我們將這些非甲狀腺自身因素造成的甲狀腺功能異常稱之為繼發(fā)性甲狀腺功能異常，本文參考文獻(xiàn)做一總結(jié)，以饗讀者。
臨床上常見的繼發(fā)性甲狀腺功能異常主要見于如下四種情況，即中樞性甲狀腺功能異常、外周性甲狀腺功能異常、妊娠期甲狀腺激素水平異常、醫(yī)源性甲狀腺功能異常。
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中樞性甲狀腺功能異常
腦部垂體通過分泌促甲狀腺激素（TSH）來調(diào)節(jié)甲狀腺的功能，如果垂體及下丘腦出現(xiàn)了問題，TSH的分泌會(huì)受到影響，甲狀腺激素的分泌必然出現(xiàn)異常，這就是中樞性甲狀腺功能異常。
（1）中樞性甲減：包括“垂體性甲減”及“下丘腦甲減”。垂體本身功能異常導(dǎo)致TSH的分泌障礙引起甲狀腺激素的分泌減少屬于“垂體性甲減”；下丘腦會(huì)分泌TSH釋放出激素（TRH），垂體根據(jù)TRH激素的情況來控制TSH分泌，如果下丘腦出現(xiàn)異常，TRH的分泌情況就會(huì)受到影響，造成TSH分泌不足，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺不能正常發(fā)揮作用，稱為“下丘腦甲減”。無論是“垂體性”還是“下丘腦性”都是因?yàn)槠鞴俦倔w或周邊部位發(fā)生病變，或血管出現(xiàn)問題，受到壓迫和影響所導(dǎo)致的功能障礙。其病因多為席漢氏綜合征、垂體卒中、腦外傷手術(shù)或垂體手術(shù)、放射線治療后等導(dǎo)致垂體或下丘腦受損。
席漢氏綜合征男性患者，主要病因是垂體腫瘤，引發(fā)席漢氏綜合征的主要有垂體腫瘤、垂體手術(shù)或放射線治療、顱腦外傷等多種原因；女性患者主要與產(chǎn)后發(fā)生大出血有關(guān)，產(chǎn)后大出血可導(dǎo)致向垂體輸送血液受阻，導(dǎo)致垂體缺血壞死，造成腦垂體前葉功能減退或消失，TSH的分泌功能減弱，甲狀腺激素的分泌就會(huì)發(fā)生障礙。
腦垂體前葉除分泌TSH以外，還分泌很多促激素，如促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、泌乳素、生長(zhǎng)激素等。腦垂體前葉與下丘腦之間有門靜脈聯(lián)系，接受下丘腦分泌的神經(jīng)多肽物質(zhì)。女性產(chǎn)后大出血容易引起這些靜脈發(fā)生血栓，最終導(dǎo)致腦垂體前葉發(fā)生壞死，各種促激素水平大大降低，于是發(fā)生甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、卵巢等功能減退，除甲減的各種癥狀以外，還表現(xiàn)為血壓低、血糖低、全身脫毛、閉經(jīng)、性欲低下、乳汁分泌障礙等多種癥狀。
臨床上判斷甲減是原發(fā)性還是中樞性是非常重要的，因?yàn)閷?duì)這兩種甲減所采用的治療方法截然不同。中樞性甲減與原發(fā)性甲減不同，如果是原發(fā)性的，因?yàn)榇贵w需要使已經(jīng)減退的甲狀腺功能正常，就會(huì)盡全力地分泌TSH，所以血液中的濃度一定比較高。如果是中樞性的，相反由于垂體功能減退，所以血液中TSH值較低。如果確認(rèn)是中樞性甲減，在治療上不能只是針對(duì)甲減進(jìn)行治療，腦垂體功能減退引發(fā)的其他激素分泌不足癥狀，也需要采取措施補(bǔ)充激素。中樞性甲減的大部分患者都伴有腎上腺功能減退，如果不加考慮就直接服用甲狀腺激素藥的話，有可能引發(fā)腎上腺功能不全。因此首先需要將腎上腺功能調(diào)節(jié)穩(wěn)定，之后再開始調(diào)節(jié)甲狀腺激素。下丘腦性、垂體性甲減患者主要補(bǔ)充甲狀腺素和腎上腺激素，應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。下丘腦性、垂體性甲減患者TSH不能作為監(jiān)測(cè)替代治療效果的可靠指標(biāo)，應(yīng)使FT4達(dá)到正常范圍的中點(diǎn)之上。
（2）中樞性甲亢：主要包括垂體促甲狀腺激素瘤和垂體選擇性甲狀腺抵抗綜合征，以血清甲狀腺素升高伴TSH正常或升高為基本特征，比較少見，但均有彌漫性甲狀腺功能性腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清TSHa亞單位明顯升高，T3、T4水平明顯升高，但TSH水平正常或升高，TRH興奮試驗(yàn)多數(shù)患者表現(xiàn)為對(duì)TRH刺激無反應(yīng)。CT檢查可發(fā)現(xiàn)垂體瘤，蝶鞍擴(kuò)大。治療措施主要是手術(shù)治療，其次是放射性療法和應(yīng)用生長(zhǎng)抑制素類似物如奧曲肽等。
2
外周性甲狀腺功能異常
臨床上除了非中樞性甲狀腺功能異常外，還有一類由于外周甲狀腺樣腫瘤異常分泌甲狀腺素引起的甲狀腺功能異常及比較罕見外周組織與甲狀腺激素的結(jié)合和利用障礙導(dǎo)致的甲狀腺功能異常。
1）女性卵巢甲狀腺腫樣瘤分泌甲狀腺素可導(dǎo)致甲功異常，出現(xiàn)甲亢癥狀，少數(shù)卵巢畸胎瘤和皮樣囊腫含有較多甲狀腺組織，這些甲狀腺組織可分泌過多的甲狀腺激素，從而引起甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，其臨床癥狀一般比較輕微，如體重減輕和心動(dòng)過速，甲狀腺無腫大及突眼癥。治療以手術(shù)切除為主。
2）滋養(yǎng)層腫瘤如葡萄胎、絨毛膜癌等可伴有甲亢，與這些腫瘤合成分泌大量具有一定TSH活性樣物質(zhì)，興奮甲狀腺功能，引起甲狀腺增生，使血液中的甲狀腺激素升高，造成甲亢。該類患者癥狀較輕，一般無甲狀腺腫大及突眼癥，血清T3及FT4輕度升高，而TSH受到抑制，甲狀腺攝碘率接近為零，伴有明顯的婦科疾病表現(xiàn)，盆腔檢查顯像可見放射性碘攝取，提示原發(fā)病灶，年輕甲亢的女性，應(yīng)注意是否由于葡萄胎妊娠所致的可能性，治療上切除原發(fā)病灶，伴發(fā)的甲亢消失。
3）甲狀腺激素抵抗綜合癥，罕見，呈家族發(fā)病傾向，常染色體顯性或隱性遺傳。甲狀腺激素抵抗綜合癥的病因包括甲狀腺激素受體突變或甲狀腺激素和受體結(jié)合障礙或甲狀腺激素受體結(jié)合后作用異常等原因，導(dǎo)致組織器官對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)減低，引起代謝和甲狀腺功能異常等表現(xiàn)。甲狀腺激素抵抗有幾種情況，最常見的為垂體抵抗和全身抵抗，臨床可表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、甲狀腺功能正常或甲狀腺功能低減（甲減）。如果垂體和周圍組織對(duì)甲狀腺激素的抵抗是相似的，病人表現(xiàn)為甲狀腺功能正常；如果垂體抵抗低于周圍抵抗，病人表現(xiàn)甲減；如果垂體抵抗高于周圍抵抗，病人表現(xiàn)甲亢。甲狀腺激素抵抗病人常常被偶然發(fā)現(xiàn)，可被不恰當(dāng)?shù)靥幚恚缂谞钕偾谐⒑怂刂委熁蛄螂孱愃幬镏委煟m然部分患者血清TSH正常，但由于同時(shí)存在血清甲狀腺激素升高，所以TSH仍然不恰當(dāng)升高。
甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床表現(xiàn)有所區(qū)別，故治療不同，目前常用方法有抗甲狀腺藥物治療、甲狀腺激素治療、糖皮質(zhì)激素治療、多巴胺激動(dòng)藥、生長(zhǎng)抑素等，未來可采用基因治療。
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妊娠期甲狀腺激素水平異常
正常女性一旦受孕，甲狀腺會(huì)立即做出一系列適應(yīng)性的變化。受血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度升高和人絨毛膜促性腺激素（HCG）對(duì)促甲狀腺素（TSH）受體的刺激作用，妊娠的前半期血總T4和T3 濃度升高，大約是平時(shí)的1.5倍；血清游離T3和T4濃度略有升高，但通常都在正常范圍內(nèi)。而血清TSH 濃度適當(dāng)?shù)亟档停?0%-20%的正常妊娠女性的血清TSH濃度可一過性降低或檢測(cè)不到，出現(xiàn)所謂的妊娠期一過性甲亢，大約在妊娠20周時(shí)達(dá)到平臺(tái)期，此時(shí)達(dá)到一個(gè)新的穩(wěn)態(tài)，甲狀腺激素的總體生成率恢復(fù)到妊娠前水平。因此正常女性在受孕后機(jī)體會(huì)經(jīng)歷一種類似亞臨床型的甲狀腺功能亢進(jìn)的生理過程，另一方面由于孕期對(duì)甲狀腺激素的需要會(huì)更多，此時(shí)“甲減”的診斷標(biāo)準(zhǔn)則會(huì)有所提高，也就是說孕期的甲狀腺激素正常范圍和非孕期是有所不同的，因此我們也不要被此時(shí)可能出現(xiàn)的較高數(shù)值的TSH所迷惑，誤認(rèn)為甲減或亞甲減。這種因妊娠導(dǎo)致的甲狀腺生理性變化是不需要用藥的。
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藥物性甲狀腺功能異常
臨床上尚有部分患者由于不恰當(dāng)?shù)胤眉谞钕偎鼗蚩辜谞钕偎幬镆鸬募谞钕俟δ墚惓！Ｈ缈辜谞钕偎幬锓眠^量引起甲減，甲狀腺素服用過量引起的甲亢，這部分患者只要及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停藥即可恢復(fù)正常的甲狀腺功能。
來源 醫(yī)脈通內(nèi)分泌科、甲狀腺書院
科室簡(jiǎn)介
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科創(chuàng)立于1989年，在賈淑琴主任帶領(lǐng)下成立，與消化科共用門診和病房（內(nèi)二科），2003年獨(dú)立內(nèi)分泌科門診，艱難發(fā)展。2006年獨(dú)立內(nèi)分泌科病房，與消化科共用護(hù)理單元（十病區(qū)）；醫(yī)院任命任衛(wèi)東擔(dān)任內(nèi)分泌科主任，內(nèi)分泌科確立了以建成醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、團(tuán)結(jié)協(xié)作的學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)為目標(biāo)，開展了胰島素泵治療、糖化血紅蛋白檢測(cè)、糖尿病神經(jīng)血管病變篩查，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)等以糖尿病診治為主的醫(yī)療技術(shù)，不斷發(fā)展。
2011年內(nèi)分泌科獨(dú)立成立24病區(qū)，在任衛(wèi)東主任帶領(lǐng)下快速發(fā)展，先后開展了甲亢碘131治療、骨質(zhì)疏松癥、矮小、內(nèi)分泌高血壓、垂體疾病、性發(fā)育異常、多囊卵巢綜合征、更年期綜合征等內(nèi)分泌專業(yè)疾病診療，成為一個(gè)兼有醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的，以治療內(nèi)分泌疾病為特色的專業(yè)科室。
內(nèi)分泌科現(xiàn)有醫(yī)生14人，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師6人，主治醫(yī)師5人，住院醫(yī)師2人。碩士生導(dǎo)師1人，博士生(在讀博士)2人，醫(yī)生均為研究生學(xué)歷。有護(hù)士17人，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師3人，有2名護(hù)士持有糖尿病教育專科護(hù)士證。
內(nèi)分泌科年門診量4.3萬人次，目前門診開設(shè)了生長(zhǎng)發(fā)育（矮小）門診、內(nèi)分泌高血壓門診、糖尿病宣教（免費(fèi)）門診、肥胖專病門診、甲狀腺專病門診，內(nèi)分泌專家門診和普通門診。
內(nèi)分泌科病房床位65張，年住院2049人次。科室是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委授予的住院醫(yī)師規(guī)范化（內(nèi)分泌專業(yè)）培訓(xùn)基地，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)授予的糖尿病健康教育管理認(rèn)證單位，糖尿病院內(nèi)血糖管理培訓(xùn)實(shí)踐基地，共青團(tuán)河北省青年文明號(hào)。曾多次獲得過院級(jí)的“先進(jìn)科室”、“先進(jìn)護(hù)理集體”等稱號(hào)。
內(nèi)分泌科于2014年7月9日創(chuàng)立了一附院內(nèi)分泌科公眾號(hào)，持續(xù)宣傳健康知識(shí)，目前關(guān)注人數(shù)64104人，每天閱讀量在10000人次以上。
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科團(tuán)隊(duì)竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)！如果您覺得本文內(nèi)容對(duì)他人有所幫助
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無恒難以做醫(yī)生，做任何學(xué)問都要勤奮和持久，學(xué)醫(yī)尤需如此。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的特殊之處在于，一舉手一投足都接觸病人，醫(yī)術(shù)好些精些，隨時(shí)可以活人，醫(yī)術(shù)差些粗些，隨時(shí)可以害人。一個(gè)醫(yī)生，如果不刻苦學(xué)習(xí)，醫(yī)術(shù)上甘于粗疏，就是對(duì)病人的生命不負(fù)責(zé)任。當(dāng)然，就是勤奮學(xué)習(xí)，也不等于就能萬全地解決疾病。但無怠于學(xué)，至少可以無愧于心。
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