非血運重建ACS患者是指本次發病以來未行PCI或冠狀動脈旁路移植術，僅接受藥物治療（即保守治療）的ACS患者，歐美指南稱之為藥物管理ACS患者。以往大量臨床研究證實，無論是否接受血運重建，長期口服抗血小板治療均可顯著降低ACS患者全身動脈粥樣硬化血栓風險，是最為重要的二級預防措施之一。我國非血運重建ACS患者規范服藥的患者僅為10.26％，而規范的抗血小板治療有望改善非血運重建ACS患者的臨床預后。去年公布的《2018 急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識》（以下簡稱《共識》），具有重要的實踐指導意義。
非血運重建ACS患者治療現狀及預后
近年來隨著經皮冠狀動脈介入治療的不斷普及，我國急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者接受血運重建的比例明顯增加，但非血運重建仍是大多數ACS患者的治療選擇，常見于以下幾種類型：缺血低危患者（“不需要”）；既往已行血運重建、經濟狀況差患者（“不愿意”）；伴并發癥或血運重建禁忌證（如復雜冠狀動脈病變、合并糖尿病、慢性腎臟疾病或高齡和身體虛弱）、無PCI條件（“不可行”）。相較于血運重建，非血運重建ACS患者不良心血管事件風險更高、預后更差，故應特別關注這類患者。
EPICOR-Asia研究證實，非血運重建NSTE-ACS患者出院后2年內全因死亡率顯著高于血運重建患者（8.7％ VS.3.0％，PO.001）。在臨床實踐中，接受PCI的ACS患者受重視程度高于未接受PCI者，抗血小板治療的處方率和依從性均顯著高于非血運重建患者，目前，非血運重建ACS患者抗血小板治療嚴重不足。來自丹麥的一項全國性調查顯示，2012年全國住院STEMI患者中，接受和未接受PCI的患者雙聯抗血小板治療的處方率分別為9l％和52％。
缺血和出血風險評估非血運重建ACS患者接受抗血小板治療前應充分權衡缺血和出血風險，以利于正確選擇治療策略，使患者獲益最大化。權衡缺血風險時，可以使用GRACE或OPT-CAD評分進行缺血風險分層，如使用GRACE評分建議入院和出院時分別評估1次。在進行缺血風險評估的同時也應進行出血風險評估，可使用CRUSADE評分。
OPT-CAD評分是由國內冠心病患者抗血小板治療大型登記注冊研究數據推導出來的基于中國人群的預測評分系統。OPT-CAD評分系統包括年齡、心率、高血壓、心肌梗死史、缺血性卒中史、腎功能不全、貧血、低左心室射血分數、肌鈣蛋白升高、心電圖ST段改變等10個臨床常用指標。每一項賦予不同的權重，該評分的優勢在于其是完全基于中國數據推導出來的，但仍需進一步驗證。
抗血小板藥物及治療建議目前可供臨床使用的四大類抗血小板藥物為：環氧酶（cox）-1抑制劑（阿司匹林、吲哚布芬）、P2Y12受體抑制劑（目前國內常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛）、糖蛋白（GP）IIb／IIIa受體拮抗劑（替羅非班）、磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑）。
非血運重建ACS患者在阿司匹林基礎上應盡早聯合應用1種P2Y12受體抑制劑。P2Y12受體抑制劑的選擇應權衡缺血和出血風險。可首選替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg、2次/d維持），當臨床判斷出血風險較高（如合并出血高危因素或CRUSADE評分40）或替格瑞洛不適用/不耐受/不可獲得時，氯吡格雷（300 mg負荷劑量，75 mg/d維持）是合理的選擇。
針對P2Y12受體抑制劑治療時程，專家建議：非血運重建ACS患者，推薦DAPT（替格瑞洛或氯吡格雷聯合阿司匹林）至少持續12個月。除非存在高出血風險或發生出血等其他禁忌癥。
非血運重建ACS患者，如出血風險較低或治療期間無出血并發癥，可考慮DAPT超過12個月，最長至30個月。
心肌梗死后1-3年且伴有至少1項缺血高危因素（≥65歲、糖尿病、2次心肌梗死、多支病變、肌酐清除率60 ml/min）者。可考慮采用阿司匹林聯合替格瑞洛（60 mg、2次/d）長期治療，最長可至36個月，治療期間嚴密監測有無出血情況。
- 出血風險較高的非血運重建ACS患者。應考慮至少1-3個月的氯吡格雷聯合阿司匹林治療，隨后長期阿司匹林或氯吡格雷單藥治療，且需密切注意出血發生情況。
臨床實踐中非血運重建患者也常常面臨不同P2Y12受體抑制劑間的轉換，口服P2Y12抑制劑之間的轉換按照歐洲DAPT指南分為兩種類型，即針對缺血風險較高的“升階治療”（由氯吡格雷轉換至替格瑞洛）、針對出血風險較高的“降階治療”（由替格瑞洛轉換至氯吡格雷，或替格瑞洛90 mg轉換至60 mg）。
針對口服P2Y12受體抑制劑之間的轉換，專家建議：非血運重建ACS患者因替格瑞洛不耐受（出血或呼吸困難）而需停藥時，轉換為氯吡格雷治療是合理的選擇。
由氯吡格雷轉換為替格瑞洛時，直接給予替格瑞洛負荷劑量（180mg），無需考慮氯吡格雷的劑量和服藥時間。
由替格瑞洛轉換為氯吡格雷時，需在替格瑞洛最后一劑24 h后給予氯吡格雷負荷劑量（300～600 mg）。若因出血或擔心出血而選擇降階治療的患者，在替格瑞洛最后一劑24 h后給予氯吡格雷維持劑量（75 mg／d）。
- ACS患者在極晚期（1年）由氯吡格雷75 mg／d或替格瑞洛90 mg、2次/d轉換為替格瑞洛60 mg、2次/d時，無需給予替格瑞洛負荷劑量。
特殊類型非血運重建ACS患者抗血小板治療
對于一些特殊類型非血運重建ACS患者，抗血小板治療較為復雜，治療決策時需充分權衡利弊。目前，主要涉及8類特殊類型非血運重建ACS患者：高齡（≥75）、合并缺血性卒中／短暫性腦缺血發作（TIA）患者、合并腎功能不全、合并糖尿病、合用口服抗凝藥、合并痛風／高尿酸血癥、合并血小板減少、抗血小板藥物治療反應多樣性。
高齡（≥75歲）患者往往缺血、出血雙高危、合并癥多、藥物存在相互作用、臨床證據少，屬于“脆弱病人”群體。針對高齡（≥75歲）非血運重建ACS患者的抗血小板治療，專家建議：≥75歲非血運重建ACS患者，建議在阿司匹林基礎上首選聯合氯吡格雷治療，療程為12個月。可根據患者缺血與出血風險個體化延長或縮短。出血風險低的患者，阿司匹林聯用替格瑞洛可作為治療選擇，但應警惕出血的風險。可見，高齡（≥75歲）患者不是完全避免替格瑞洛的使用，只要患者出血風險低，替格瑞洛可以考慮使用。
針對合并缺血性卒中／短暫性腦缺血發作（TIA）的非血運重建ACS患者抗血小板治療，專家建議：（1）合并急性輕型缺血性卒中或TIA的非血運重建ACS患者，推薦發病早期（24 h內）開始阿司匹林聯合氯吡格雷治療，阿司匹林禁忌者可采用氯吡格雷單藥治療，21 d后權衡缺血和出血風險決定DAPT或氯吡格雷單藥長期治療。（2）合并中重度缺血性卒中的非血運重建ACS患者。推薦發病早期（24 h內）開始阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。2周后權衡缺血和出血風險決定是否恢復DAPT。（3）既往合并缺血性卒中或TIA史的非血運重建ACS患者。推薦阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛持續治療12個月。
針對合并腎功能不全的非血運重建ACS患者抗血小板治療，專家建議：
輕中度腎功能不全（30 ml/min·1.73 m-2eGFR90 ml/min·1.73 m-2）患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）聯合替格瑞洛（負荷劑量180 mg。維持劑量90 mg、2次/d）或氯吡格雷（負荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）。
- 重度腎功能不全（eGFR30 ml/min·1.73 m-2）的患者，首選阿司匹林（100 mg/d）聯合氯吡格雷（75 mg/d）。
針對抗血小板藥物治療反應多樣性及處理，專家建議：
基因多態性相關的抗血小板藥物反應性差異對個體臨床結果的影響尚不確定。不推薦常規進行CYP2C19基因型檢測。
- 血小板功能檢測不能獨立預測非血運重建ACS患者的長期出血風險，不推薦常規監測；但對需要更改P2Y12抑制劑的患者，可檢測血小板功能以指導P2Y12抑制劑的轉換。
出血并發癥的處理
出血是ACS患者抗血小板治療中較為常見的并發癥之一，消化道是最常見的出血部位，嚴重影響患者預后。專家建議：（1）DAPT期間發生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發病的基礎上，應權衡出血和缺血風險，決定是否停用抗血小板治療及何時恢復治療。輕度出血無需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降3 g／L或需要住院治療，但未引起血液動力學紊亂），可考慮首先停用阿司匹林。如出現危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩定后,在確保安全的情況下盡快恢復抗血小板治療，一般3-5 d后恢復氯吡格雷，5-7 d后恢復阿司匹林或改用西洛他唑或吲哚布芬。（2）服用替格瑞洛發生消化道出血的患者,如輕、中度出血可考慮換用氯吡格雷,重度出血者需停用P2Y12受體抑制劑，待出血停止后換用氯吡格雷。
患者教育在非血運重建ACS患者中，抗血小板治療依從性差仍是非常突出的問題。大量研究證實，實施患者教育，不僅可提高患者抗血小板治療依從性，而且還能改善ACS患者的預后。對ACS患者及家屬進行疾病教育應強調以下內容：（1）ACS血栓形成及其不同的臨床特征；（2）血小板在ACS事件中的關鍵作用；（3）持續抑制血小板活性的重要性；（4）抗血小板藥物長期使用的必要性；（5）抗血小板藥物應用指導（藥物用法、劑量、藥物不良反應及用藥注意事項等）；（6）心理指導以及積極堅持治療的重要性。
鼓勵對患者及家屬定期開展教育培訓，主要包括ACS患者血栓抑制的重要性及長期抗血小板治療的必要性。通過醫患相互配合，堅持以患者為中心的個體化、長期的抗血小板治療，從而改善患者預后。
總 結非血運重建是急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的治療選擇之一，與接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者相比，非血運重建ACS患者不良心血管事件風險更高、預后更差。自2009年我國《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療的中國專家共識》發布以來，近年在該疾病領域積累了較多新的臨床證據。該《共識》結合我國國情及實踐，對ACS（包括特殊類型ACS）血運重建患者抗血小板治療提出建議，有助于推進我國ACS非血運重建患者抗血小板治療的規范化管理。
文章來源
中華醫學會第二十一次全國心血管年會（CSC 2019）暨中原心臟病學大會、河南省心血管病學年會、河南省心電生理與起搏學年會
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