血糖達標而并發癥還是控制不佳？新“五駕馬車” 精準控制糖尿病
多年來，糖尿病治療的“五駕馬車”——糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、病情監測，讓越來越多的糖尿病患者了解到，如何科學認識糖尿病，怎樣正確對待糖尿病。
然而，以上“五駕馬車”的內容比較寬泛，很難為每位糖尿病患者進行進一步的“私人定制”，難以針對患者的實際情況滿足患者的個體化需求。
新“五駕馬車”對多重危險因素的綜合控制，可以顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發生的風險。因此，對糖尿病大血管病變的預防，需要全面評估和控制心血管疾病危險因素（高血糖、高血壓、血脂紊亂、肥胖等），并進行適當的抗血小板治療。
鄒大進教授將其總結為新的“五駕馬車”，即控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療，這是對老“五駕馬車”（糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、病情監測）的補充和完善，對于控制糖尿病具有更加全面的指導意義。
1“五駕馬車”之一：控制膽固醇關鍵詞：有冠心病者LDL-C1.8 毫摩/升，無冠心病者LDL-C2.6 毫摩/升，他汀類藥物
血脂中，低密度脂蛋白膽固醇是“壞”膽固醇，對動脈粥樣硬化起著最壞的作用，因此，控制血脂紊亂，最重要的就是要控制低密度脂蛋白膽固醇水平。
保持健康生活方式是維持健康血脂水平、控制血脂紊亂的重要措施，主要包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加n-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入，減輕體重（如有指征），增加體力活動。
同時，多項研究證明，使用他汀類藥物（一種調脂藥物）可以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，從而顯著降低糖尿病患者發生大血管病變和死亡的風險。
除了低密度脂蛋白膽固醇，2型糖尿病患者的甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇的控制目標分別為：甘油三酯1.5毫摩/升，男性高密度脂蛋白膽固醇1.0毫摩/升，女性高密度脂蛋白膽固醇1.3毫摩/升。
2新“五駕馬車”之二：控制血壓關鍵詞：血壓140/80毫米汞柱
糖尿病與高血壓的并存使心血管病、腦卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加，增加糖尿病患者的死亡率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發癥發生和發展的風險。
對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標，《中國2型糖尿病防治指南》的建議比以往更加寬松，并體現了個體化：
①對于大部分糖尿病患者來說，收縮壓應控制在140 毫米汞柱，舒張壓應控制在80毫米汞柱。
②年輕且沒有并發癥的患者，在沒有明顯增加治療負擔的情況下，可將血壓控制在130/80 毫米汞柱。
③65歲以上的老年患者，血壓控制目標可以更加寬松一些，收縮壓可控制在150 毫米汞柱，舒張壓可控制在90毫米汞柱。
控制高血壓，生活方式干預是重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。
糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80 毫米汞柱，即應該開始生活方式干預，以降低血壓和預防高血壓的發生；收縮壓≥140毫米汞柱，可考慮開始降壓治療；收縮壓≥160毫米汞柱時，必須啟動降壓治療。
近年來，我國高血壓患病率呈持續上升態勢，糖尿病人群高血壓的患病率是非糖尿病人群的 2～4 倍，約有 50% 的糖尿病患者合并高血壓。
然而一個令人擔憂的事實是，大多數糖尿病患者對高血糖非常重視，而對高血壓卻不太在意，存在明顯的「三低」現象，即知曉率低、服藥率低、控制率低。
1糖尿病與高血壓互為因果一方面，高血壓可加重糖尿病病情。高血壓的基礎是動脈硬化，即動脈壁增厚變硬、官腔變窄、彈性降低，從而造成局部供血不足，繼而引起或加重糖尿病患者的大血管和微血管并發癥，加重糖尿病病情的發生與發展。
另一方面，糖尿病會促發及加重高血壓。糖代謝紊亂可加速腎動脈和全身小動脈硬化，使血管外周阻力增加，血壓升高。高血糖可增加血容量，使腎臟超負荷，水鈉潴留也可引起血壓升高。
2糖尿病合并高血壓的危害臨床上，許多糖尿患者都同時合并高血壓，而高血壓和糖尿病同為心腦血管病的重要危險因素，兩者并存會產生「1+1＞2」的協同效應，其心腦血管意外的發生率是單一高血壓或單一糖尿病患者的 2～4 倍，死亡風險也隨之大大增加，因此有學者將糖尿病與高血壓共存比喻為「死亡二重奏」。
同時，高血壓還可促進糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變的發生和發展，而糖尿病腎病的進展也會引起血壓的進一步升高，從而形成惡性循環。
因此，醫生在進行高血壓分級時，一般將合并糖尿病的患者列為心血管病高危人群，其面臨的風險與血壓高于 180/110 mmHg 時相當。
3糖尿患者嚴格控制血壓的益處英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發現，對于糖尿病合并高血壓患者，嚴格控制血壓可使任何糖尿病相關終點事件的發生率下降 24%、微血管病變減少 37%、心肌梗死減少 44%；而強化控制血糖僅使任何糖尿病相關終點事件減少 12%、微血管病變減少 25%、心肌梗死減少 16%。
由此可見，強化降壓比強化降糖獲益更多。因此，對于糖尿病合并高血壓患者而言，在治療糖尿病的同時，切不可忽視高血壓的控制，從而減少糖尿病并發癥的發生，最大限度地降低死亡率。
4糖尿病患者血壓控制目標考慮到糖尿病合并高血壓的嚴重危害，為了充分降低并發癥風險，對糖尿病患者的血壓控制比非糖尿病人群更加嚴格，一般要求控制在 130/80 mmHg 以下，倘若患者同時合并糖尿病腎病（24 小時尿蛋白＞1 g），則血壓控制要求更為嚴格，應低于 120/75 mmHg，從而有效保護腎臟功能。
需要提醒的是，對于年齡超過 65 歲或伴嚴重冠心病的糖尿病合并高血壓患者，血壓控制目標可以適當放寬，不超過 140/90 mmHg 即可，此時血壓降得過低反而容易引起更多不良事件（如缺血性腦中風、體位性低血壓等）。
總之，對于糖尿病合并高血壓的患者，控制血壓與控制血糖同等重要。血壓控制目標應當個體化，不能搞「一刀切」。原則上，患者心血管病風險越高，對血壓控制應越嚴格。但對高齡及嚴重冠心病患者可適當放寬血壓控制目標。
3新“五駕馬車”之三：血糖管理關鍵詞：糖化血紅蛋白7％
2型糖尿病患者血糖控制的好壞，主要決定了糖尿病微血管并發癥的發生發展，如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變。
糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標之一，《中國2型糖尿病防治指南》對血糖管理也提出了個體化的目標：
①對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標7％。
②更嚴格的HbA1c控制目標（如6.5％，甚或盡可能接近正常），適合于病程較短、預期壽命較長、沒有并發癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應。
③相對寬松的HbA1c目標(如8.0％)，可能更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發癥，或有嚴重的合并癥、糖尿病病程很長，并且盡管進行了糖尿病自我管理教育、適當的血糖監測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍然很難達到常規治療目標的患者。
糖化血紅蛋白也是臨床決定是否需要治療或調整治療方案的重要依據。一般情況下，可將HbA1c≥7％作為2型糖尿病患者啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。
4新“五駕馬車”之四：體重管理關鍵詞：體質指數24
肥胖是2型糖尿病的常見伴發癥。肥胖不僅與2型糖尿病有關，而且還是許多慢性病的源頭，如打鼾、高血壓、冠心病、腦卒中、乳腺癌、大腸癌等。因此，體重管理對糖尿病患者來說非常重要。
體質指數（BMI，體重/身高的平方，單位為千克/平方米）是體重管理的最重要指標。
研究表明：糖尿病患者中，體質指數在22~24.9這個范圍時，死亡率最低；當體質指數22時，體質指數越低，死亡率越高；當體質指數≥25時，體質指數越高，死亡率越高。由此可見，糖尿病患者應通過飲食、運動、藥物甚至手術等方法，努力將體質指數控制在最適宜的范圍內，《中國2型糖尿病防治指南》建議BMI 24。
就降糖藥物的選擇來說，偏瘦的糖尿病患者想增加體重，可以選擇胰島素、磺脲類等具有增加體重作用的藥物，而肥胖者則可選擇DPP-4抑制劑（二肽基肽酶Ⅳ抑制劑）、GLP-1受體激動劑（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑）、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等具有不增加或者減輕體重作用的藥物。
當然，對于肥胖的糖尿病患者來說，控制體重最重要的還是應該通過飲食和運動來實現，即管住嘴、邁開腿。如：
①晚餐不吃主食：讓胰島得以休息，從而改善胰島功能。
②將周六、周日定為“牛奶素菜日”：不吃主食，而以素菜、牛奶和少量水果代替。
③每天運動：肌肉運動可以產生使胰島素更好地發揮作用的激素（依尾素），從而使血糖更加平穩。但是，肌肉運動產生的這種作用只能維持24小時，因此必須堅持每天運動。
需要注意的是，運動要講究合適的時間和強度。退休的患者可以將運動時間安排在餐后半小時，上班族可以安排在晚飯后。對于肥胖的糖尿病患者來說，運動量至少應達到每天一萬步，相當于5千米。
5新“五駕馬車”之五：抗血小板治療關鍵詞：阿司匹林
糖尿病患者的高凝血狀態是發生大血管病變的重要原因，多項臨床試驗和分析證明，使用阿司匹林進行抗血小板治療，可以有效預防包括卒中、心肌梗死在內的心腦血管事件。
那么，哪些糖尿病患者需要進行抗血小板治療呢？《中國2型糖尿病防治指南》指出，抗血小板治療的推薦用法為：
①有心血管疾病病史的糖尿病患者，應常規使用阿司匹林作為預防心腦血管事件的措施。
②有高危心血管風險（10年心血管風險10%）的糖尿病患者，包括大部分50歲的男性或60歲的女性合并1個心血管疾病危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）者，如無明顯出血風險（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風險的藥物，如非甾體類抗炎藥或華法林），可服用阿司匹林預防心腦血管事件。
③有中危心血管風險的糖尿病患者，包括有1個或多個心血管病危險因素的中青年（即男性50歲或女性60歲）患者，或無心血管病危險因素的年齡較大的患者（即男性50歲或女性60歲），或10年心血管風險在5%~10%之間的患者，應根據臨床醫生的判斷來決定是否使用阿司匹林。
阿司匹林并不是抗血小板治療的唯一藥物，如果患者對阿司匹林過敏、不能耐受，或者有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者，可考慮使用氯吡格雷作為替代治療；發生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷聯合治療1年。
家人得了糖尿病，我們該怎么做？
當被醫生告知得了糖尿病，很多人在精神上都會難以接受。此時，家人在幫助患者接受糖尿病這個診斷的過程中扮演著重要的角色。到底哪些事情應該做，哪些事情應該避免呢？
先一步學習知識
要想幫助家人的第一步就是自己先去學習糖尿病知識。作為醫生，我們不斷向患者灌輸糖尿病知識，但往往遠不及家人對糖尿病的認識給患者帶來的影響大。大家要記住一點：糖尿病是一個長期的、不斷發展變化的疾病，但是只要管理好，同樣可以擁有和正常人一樣的健康生活。
注意方式方法
家中有了糖尿病患者，生活勢必要發生改變，但應當一點點地去改變，讓患者逐漸適應糖尿病生活，而不要讓他覺得生活一下子發生了翻天覆地的變化。這其中也包括了言談舉止，例如家人情緒低落，與其說些諸如“別太緊張，很快就會好的”之類的“假話”，還不如更直接地問他“糖尿病是個慢性病，要慢慢來，現在你最擔心的是什么？”又比如，反復嘮叨他去測血糖、按時吃藥，可能反而會激發或加重他的抵觸情緒。在幫助家人改變生活方式的過程中，不妨設立一系列容易達到的小目標，這樣更容易激勵患者堅持下去。
幫助要把握“度”
如果一家人里只有自己要做出改變，很容易感到被孤立。所以，應當全家總動員，一起做運動，一起選擇健康飲食，這不僅有助于患者改變生活方式，而且對全家健康有益。不過，幫助也要注意尺度。不要奢望能夠給予患者全方位的幫助，而要專注于自己能夠做到的事情，其他事情交給醫生或營養師去做。
最后要說的是，要當好一個照料者，首先需要照顧好自己。家人得了糖尿病，不僅是病人自己感到壓力，家人同樣要面臨壓力。所以，作為家屬，您同樣需要尋求幫助，孩子患上糖尿病的家長尤其如此。經常和其他糖尿病孩子的家長進行交流，可以了解更多在生活中可能遇到的問題和解決方法，也可以互相鼓勵和幫助，更從容地去面對今后的日子。
來源 內分泌時間、大眾醫學、糖尿病天地
科室簡介
河北北方學院附屬第一醫院內分泌科創立于1989年，在賈淑琴主任帶領下成立，與消化科共用門診和病房（內二科），2003年獨立內分泌科門診，艱難發展。2006年獨立內分泌科病房，與消化科共用護理單元（十病區）；醫院任命任衛東擔任內分泌科主任，內分泌科確立了以建成醫德高尚、醫術精湛、團結協作的學習型團隊為目標，開展了胰島素泵治療、糖化血紅蛋白檢測、糖尿病神經血管病變篩查，動態血糖監測等以糖尿病診治為主的醫療技術，不斷發展。
2011年內分泌科獨立成立24病區，在任衛東主任帶領下快速發展，先后開展了甲亢碘131治療、骨質疏松癥、矮小、內分泌高血壓、垂體疾病、性發育異常、多囊卵巢綜合征、更年期綜合征等內分泌專業疾病診療，成為一個兼有醫療、科研、教學為一體的，以治療內分泌疾病為特色的專業科室。
內分泌科現有醫生14人，其中主任醫師1人，副主任醫師6人，主治醫師5人，住院醫師2人。碩士生導師1人，博士生(在讀博士)2人，醫生均為研究生學歷。有護士17人，其中副主任護師1人，主管護師3人，有2名護士持有糖尿病教育專科護士證。
內分泌科年門診量4.3萬人次，目前門診開設了生長發育（矮小）門診、內分泌高血壓門診、糖尿病宣教（免費）門診、肥胖專病門診、甲狀腺專病門診，內分泌專家門診和普通門診。
內分泌科病房床位65張，年住院2049人次。科室是國家衛計委授予的住院醫師規范化（內分泌專業）培訓基地，是中華醫學會授予的糖尿病健康教育管理認證單位，糖尿病院內血糖管理培訓實踐基地，共青團河北省青年文明號。曾多次獲得過院級的“先進科室”、“先進護理集體”等稱號。
內分泌科于2014年7月9日創立了一附院內分泌科公眾號，持續宣傳健康知識，目前關注人數64079人，每天閱讀量在10000人次以上。
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內分泌科醫辦室：0313-8041519
無恒難以做醫生，做任何學問都要勤奮和持久，學醫尤需如此。醫生這個職業的特殊之處在于，一舉手一投足都接觸病人，醫術好些精些，隨時可以活人，醫術差些粗些，隨時可以害人。一個醫生，如果不刻苦學習，醫術上甘于粗疏，就是對病人的生命不負責任。當然，就是勤奮學習，也不等于就能萬全地解決疾病。但無怠于學，至少可以無愧于心。
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