二甲雙胍專家共識再更新，看雙胍運用如何“穩中求變”！
二甲雙胍問世已經超過60年，而在我國的運用也超過了30年1，是目前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一，為全球防控糖尿病的核心藥物?！抖纂p胍臨床運用專家共識（2018）》（以下簡稱共識）進一步為雙胍的臨床運用提供了指導和規范。下面大家一起分享新版《共識》的內容和更新亮點。
姬秋和教授
兩個“不變”
鞏固雙胍臨床地位
雙胍的臨床地位——不變！
在本次更新的《共識》中，二甲雙胍的單藥首選地位依然未被撼動，這源于二甲雙胍具有極好的降糖療效，且不受到體重的影響。
相比于其它一線治療口服藥，二甲雙胍聯用第二種降糖藥的時間更晚（單藥3個月不達標），調整治療方案的可能性也更低。
如無禁忌癥和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病（T2DM）的首選和全程藥物，且應一直保留在治療方案中（無論是否聯用其它口服降糖藥或胰島素）。
雙胍的推薦劑量——不變！
二甲雙胍的最小起效劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d，成人最大推薦劑量2550mg/d。在患者可耐受情況下，從最小劑量開始，逐漸增加至最佳有效劑量。
四個“變化”
優化雙胍臨床運用
新增：二甲雙胍聯合用藥證據
近年來隨著糖尿病領域新藥的增多，二甲雙胍與其他藥物的聯合運用已經勢不可擋，但值得關注的是，臨床上二甲雙胍在聯用時常有不規范之處。
二甲雙胍是一線首選的口服降糖藥，但ta并非全能，臨床中仍有很大一部分患者需要使用胰島素來控制血糖，而根據調查，這一部分患者繼續使用二甲雙胍控制血糖的比率僅38%。因此，本次《共識》補充了關于二甲雙胍聯用胰島素的證據1：
HOME研究顯示，較單純胰島素治療，二甲雙胍聯合胰島素治療顯著提高降糖療效，降低胰島素用量（胰島素日劑量平均減少19. 63 IU），且體重增加更少（I級推薦）。
MERIT研究顯示，與門冬胰島素30單藥治療相比，二甲雙胍聯合門冬胰島素30不僅有效控制血糖，且不增加低血糖，胰島素所需劑量和患者體重增加更少（I級推薦）。
除外胰島素，今年來涌現的一系列新的降糖藥也被列入了《共識》，強調了二甲雙胍在新藥聯用方案中的重要性。
強調：二甲雙胍的一線用藥地位1
新版《共識》繼續強調了二甲雙胍在T2DM治療中的一線用藥地位。不僅是因為二甲雙胍良好的降糖效果，更因為二甲雙胍的安全性和針對并發疾病帶來的獲益。
T2DM患者常伴有丙酮酸氧化障礙及乳酸利用缺陷，二甲雙胍具有良好的安全性和耐受性，在沒有禁忌癥的情況下長期使用不增加高乳酸血癥或乳酸酸中毒風險（B級推薦）。
二甲雙胍禁用于急性和不穩定性心力衰竭的患者，本身不會導致心力衰竭，也不會對心力衰竭患者造成不良影響。UKPDS研究顯示，使用二甲雙胍的肥胖T2DM患者的全因死亡風險相對下降35%、心肌梗死風險下降39%（Ⅰ級推薦）。
明確：二甲雙胍在合并腎功能不全的患者中的應用
二甲雙胍需要經過腎臟代謝，故而臨床存在僅根據蛋白尿就停用二甲雙胍的使用誤區。明確二甲雙胍在腎功能不全T2DM患者中的應用勢在必行。
二甲雙胍雖然經過腎臟排泄，也對腎小球濾過率（eGFR）有要求，但不會導致腎損害。
蛋白尿并不是二甲雙胍的禁忌癥，即使患者合并有嚴重的蛋白尿但腎小球濾過率達標，二甲雙胍依然可以運用。
那么對于腎功能不全患者，臨床應該如何讓調整二甲雙胍的劑量呢？
補充：改善二甲雙胍胃腸道反應的變化
二甲雙胍的胃腸道副反應一直是困擾患者，并導致其依從性下降的重要原因。胃腸道反應多出現在治療后10周。隨著治療時間延長，大多數患者可逐漸耐受或癥狀消失。
而事實上，一部分胃腸道副反應是由于臨床用藥的不當導致的，《共識》也針對這個問題的做出了明確的推薦。
小劑量起始，逐漸加量，適時調整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，或改成1次/d的緩釋制劑，可減少胃腸道反應（A級推薦）。
二甲雙胍一直是內分泌科的常規用藥，是多項指南中推薦的T2DM一線用藥，本次《共識》也不例外地強調了二甲雙胍的重要性。
即使在新藥輩出的時代，在沒有絕對禁忌的情況下，《共識》依然推薦二甲雙胍和生活方式干預是最優先選擇的治療方式，在二甲雙胍單藥足量治療3個月血糖仍未達標時再考慮聯合。
《二甲雙胍臨床應用專家共識（2018）》是我國糖尿病專家聯合提出的第三版專家共識，相信隨著二甲雙胍研究的增加、二甲雙胍臨床運用的規范，我專家們還會制定更加貼近臨床實際，符合藥物機理的臨床指導性文件，讓我們拭目以待！
END
參考文獻：
[1]母義明,紀立農,寧光, 等.二甲雙胍臨床應用專家共識(2018年版)[J].藥品評價,2019,16(5):3-15.
二甲雙胍的三個用藥細節！
不正確的用藥方式，不僅讓療效大打折扣，而且還容易造成藥物的不耐受或者不良反應的發生。因此糖尿病患者在使用二甲雙胍的時候，醫生需要根據患者的實際情況來制定用藥的劑量和用法，精準把握藥物的療效。
一、小劑量起始，逐漸加量
【病例分享】
患者男，49歲，初診為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍片500 mg/次，每日3次，飯前服用，患者出現惡心欲嘔、腹瀉等胃腸道反應，考慮二甲雙胍引起，改用500 mg/次，每日1次，飯后服用，上述癥狀消失。
【案例解讀】
胃腸道反應是二甲雙胍常見的不良反應，包括惡心嘔吐、腹瀉、食欲下降等。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500 mg/d，成人可用的最大劑量為2550 mg/d，最佳有效劑量為2000 mg/d。
二甲雙胍使用時的劑量調整原則為：“小劑量起始，逐漸加量”。開始時服用500 mg/d或＜1000 mg/d，1-2周后加量至最大有效劑量2000 mg/d或最大耐受劑量。注意老年人群及肝腎功能不全的患者需調整劑量。
注意二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關，在調整過程仍需監測血糖。
病例中患者服用的是二甲雙胍普通片，不僅宜從小劑量起始，也最好飯后服用來規避胃腸道的不良反應。
二、劑型不同，服用有別
【病例分享】
患者女，56歲，1月前診為“2型糖尿病”，飲食控制及運動治療后，餐后血糖控制不佳，加用二甲雙胍腸溶膠囊，500 mg/次，三餐后服用，但效果不顯著，于是在餐前半小時服用該藥，血糖逐漸達標。
【案例解讀】
目前在我國市場上，二甲雙胍的常用劑型有二甲雙胍普通片(或膠囊)、腸溶片(或膠囊)和緩釋片(或膠囊)。所用二甲雙胍劑型不同，會在藥效、起效速度和毒副作用等方面有所差異
不同劑型的二甲雙胍，服用方法也有區別，各藏“玄機”。
1、二甲雙胍普通片(或膠囊)：
此種劑型應在每日進餐的同時或餐后服用，這樣不僅有利于規律用藥，還可以與胃腸道食物混合，減輕其胃腸道的不良反應。
如果采取此種服法，仍出現胃腸道反應，可考慮更換成二甲雙胍腸溶或緩釋片(或膠囊)。
特別提醒：二甲雙胍的胃腸反應多出現在用藥早期（約前10周），隨治療時間延長患者可逐漸耐受或癥狀消失。
2、二甲雙胍腸溶片(或膠囊)
腸溶片(或膠囊)是藥物在腸溶材料的包裹下，直接抵達作用地點——小腸，從而發揮作用。這種劑型克服了普通片對上消化道的刺激作用，既減輕上消化道的不良反應，又可最大限度增加消化道對藥物的吸收利用。
二甲雙胍腸溶劑型應在餐前半小時給藥。當餐后血糖達高峰時，藥物濃度也相應較高，作用較強，較好地覆蓋了餐后血糖高峰期，從而達到有效的降糖作用。
3、二甲雙胍緩釋片(或膠囊)
緩釋片(或膠囊)是以凝膠包裹藥物，每日僅需服用一次，即可達到緩慢釋放、平穩降糖的效果。由于采用緩釋技術，藥物在胃中溶解量大大減少，從而也避免了上消化道的不良反應。
最好在餐時服用緩釋劑型，這樣食物可輕度延緩其吸收，增強其緩釋效力。
個別患者血糖控制不佳，也可早晚餐時分兩次服用。
特別提醒：緩釋片如果掰開或嚼碎服用，就破壞了包裹藥物的凝膠，緩釋片就變成無緩釋作用的普通片，因而每日1次的用量，無法控制全天血糖。所以應當整片吞服，不得掰開或嚼碎服用。
三、正確聯用，1+1＞2
【病例分享】
患者女，40歲，因“1型糖尿病”20余年使用胰島素治療，體重50 kg，BMI：24.6 kg/m2，每日胰島素總量82 U，空服及餐后血糖仍偏高，給予二甲雙胍緩釋片500 mg/天口服，胰島素用量下降至60 U/天，血糖控制較前好轉。
【案例解讀】
只有選擇正確的聯用方式，才能1+1＞2。
1、二甲雙胍與α－糖苷酶抑制劑聯合：可兼顧空腹血糖和餐后血糖。這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應，聯合應用有可能增加胃腸不適。
2、二甲雙胍與磺脲類降糖藥聯合：二甲雙胍可改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出；磺脲類藥物可促進胰島素分泌，兩類藥物聯合，作用機制互補，具有更全面針對T2DM病理生理缺陷的特點。
3、二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯合：二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類能更好地降低HbA1c ，顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，但聯合治療藥物的不良反應（如體重增加、升高LDL-C）高于單用二甲雙胍。
格列奈類藥物屬于餐時促胰島素分泌劑，與二甲雙胍聯用具有協同作用。在二甲雙胍聯合磺脲類藥物且低血糖發生風險較高時，可考慮選用二甲雙胍聯合格列奈類藥物。
4、二甲雙胍與胰島素聯合：二甲雙胍可以改善肝臟和肌肉組織的胰島素抵抗，口服降糖藥聯合治療血糖控制不佳的T2DM患者啟動胰島素治療后應保留二甲雙胍。
長期使用胰島素，由此帶來的體重增加在所難免。二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，還可進一步降低血脂，這種降脂作用于血糖下降無關系。
病例中患者體重稍超重，胰島素用量約1.6 U/kg，用量較大，提示胰島素抵抗的存在，給予二甲雙胍后血糖逐漸控制即是佐證。
正在接受胰島素治療的1型糖尿病患者，可予二甲雙胍治療，前提也是沒有禁忌證，尤其注意除外1型糖尿病患者易發的糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態。
來源：醫學界內分泌頻道
科室簡介
河北北方學院附屬第一醫院內分泌科創立于1989年，在賈淑琴主任帶領下成立，與消化科共用門診和病房（內二科），2003年獨立內分泌科門診，艱難發展。2006年獨立內分泌科病房，與消化科共用護理單元（十病區）；醫院任命任衛東擔任內分泌科主任，內分泌科確立了以建成醫德高尚、醫術精湛、團結協作的學習型團隊為目標，開展了胰島素泵治療、糖化血紅蛋白檢測、糖尿病神經血管病變篩查，動態血糖監測等以糖尿病診治為主的醫療技術，不斷發展。
2011年內分泌科獨立成立24病區，在任衛東主任帶領下快速發展，先后開展了甲亢碘131治療、骨質疏松癥、矮小、內分泌高血壓、垂體疾病、性發育異常、多囊卵巢綜合征、更年期綜合征等內分泌專業疾病診療，成為一個兼有醫療、科研、教學為一體的，以治療內分泌疾病為特色的專業科室。
內分泌科現有醫生14人，其中主任醫師1人，副主任醫師6人，主治醫師5人，住院醫師2人。碩士生導師1人，博士生(在讀博士)2人，醫生均為研究生學歷。有護士17人，其中副主任護師1人，主管護師3人，有2名護士持有糖尿病教育?？谱o士證。
內分泌科年門診量4.3萬人次，目前門診開設了生長發育（矮?。╅T診、內分泌高血壓門診、糖尿病宣教（免費）門診、肥胖專病門診、甲狀腺專病門診，內分泌專家門診和普通門診。
內分泌科病房床位65張，年住院2049人次。科室是國家衛計委授予的住院醫師規范化（內分泌專業）培訓基地，是中華醫學會授予的糖尿病健康教育管理認證單位，糖尿病院內血糖管理培訓實踐基地，共青團河北省青年文明號。曾多次獲得過院級的“先進科室”、“先進護理集體”等稱號。
內分泌科于2014年7月9日創立了一附院內分泌科公眾號，持續宣傳健康知識，目前關注人數64104人，每天閱讀量在10000人次以上。
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內分泌科醫辦室：0313-8041519
無恒難以做醫生，做任何學問都要勤奮和持久，學醫尤需如此。醫生這個職業的特殊之處在于，一舉手一投足都接觸病人，醫術好些精些，隨時可以活人，醫術差些粗些，隨時可以害人。一個醫生，如果不刻苦學習，醫術上甘于粗疏，就是對病人的生命不負責任。當然，就是勤奮學習，也不等于就能萬全地解決疾病。但無怠于學，至少可以無愧于心。
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