一、 臨床診治策略的
制定與分層管理
總體而言，目前可用于所有類型子宮內膜異位癥的治療選擇包括短效復方口服避孕藥、GnRHa、孕激素、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂）、手術或這些方式的組合。在做出治療方案決策、手術決定并選擇手術技術類型時，需要考慮以下背景因素，如女性的年齡、癥狀（疼痛、不孕）、治療的主要目的（消除/改善疼痛，提高生育能力，排除惡性腫瘤）、卵巢儲備、囊腫的單/雙側、囊腫數量和大小（s）、相關病癥（深部浸潤型子宮內膜異位癥，子宮或卵巢異常，不孕夫婦的輸卵管狀態和男性因素）和既往手術史（即復發）。
（一）全面評估病情對于卵巢子宮內膜異位囊腫患者，首先應對其病情進行全面評估，包括如下步驟：
? 雙/三合診檢查附件包塊和子宮內膜異位結節（陰道直腸膈/腸道結節）? 盆腔超聲（和/或MRI）來確定：? 囊腫的數量、大小和位置（單側或雙側）? 子宮內膜異位結節的存在? 道格拉斯窩封閉的程度? 泌尿系超聲或靜脈腎盂造影（IVP）? 隱匿性腎積水的存在? 輸尿管梗阻/積水的存在? 血清腫瘤標志物如CA125、CA199等? 若未來有生育要求，行卵巢儲備試驗（AFC，AMH）? 對高度可疑累及腸道及泌尿系的內異癥患者，需行腸鏡檢查或膀胱鏡/輸尿管鏡檢查，非本文重點，另外詳述。（二）卵巢子宮內膜異位囊腫的分層管理當卵巢子宮內膜異位囊腫需要治療時，手術是主要的方法，旨在消除子宮內膜異位組織，為組織學評估提供足夠的組織，排除惡性病變，并保留最大量的正常卵巢組織（需要保留生育能力和/或避免更年期的風險）。而在某些特定情況下，可選擇藥物維持治療并定期隨訪。
初發的卵巢子宮內膜囊腫的分層管理如下：
1、有生育要求的卵巢子宮內膜異位囊腫
1）合并不孕
宮腹腔鏡手術指征明確，根據術后rAFS分期和EFI生育指數評分、患者年齡、男方因素等，參照2015年中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組擬定的《子宮內膜異位癥的診治指南》決定后續治療方案。
年輕、輕中度內異癥、EFI評分高者，術后可期待自然妊娠6個月或GnRHa治療3針后試孕6個月，并給予生育指導；EFI評分低、有高危因素者（年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其是原發性不孕者；重度內異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者；輸卵管不通者），應積極行輔助生殖技術助孕。助孕前應使用GnRH-a預處理，通常應用3～6個月。
1）若卵巢子宮內膜囊腫直徑4cm且無癥狀或疼痛癥狀輕微，則建議復方短效口服避孕藥（年齡大于40歲或血栓高危因素者禁用）或地諾孕素治療。保守治療期間3-6月定期隨訪，若短期內迅速增大或性質可疑，改為手術治療。
2）若卵巢子宮內膜囊腫直徑≥4cm，或疼痛癥狀明顯或藥物保守治療無效，或可疑惡性腫瘤患者，則建議手術治療。手術后建議GnRHa治療6針后維持治療，包括COC或地諾孕素或曼月樂環（術中同時放置或術后放置均可）。
3、注意事項：
1）上述處理方式的前提是患者卵巢功能良好，若卵巢功能減退（AMH1.1ng/ml）則需根據患者的生育要求，必要時建議生殖科聯合會診，可在術前行凍卵或凍胚處理，或直接行輔助生殖技術助孕。
2）選擇藥物保守前，需充分評估，排除卵巢惡變可能性；但仍需向患者強調卵巢子宮內膜異位囊腫惡變率約1%，無病理學診斷，則不能完全排除惡變可能。
3）復發性卵巢子宮內膜異位囊腫的處理：對有生育要求的患者，不建議手術，首選輔助生殖技術助孕，對包塊過大影響取卵者，可行超聲引導下包塊穿刺抽液術或腹腔鏡下卵巢囊腫穿刺抽液+部分囊壁活檢術（后者可排除惡性病變，且囊液抽吸更為徹底）。無生育要求的患者，術后2年內即復發，包塊直徑4cm，疼痛癥狀尚可耐受，可采用藥物保守治療，如COC、地諾孕素或曼月樂環。否則建議手術治療。4）有生育要求患者完成生育后，按照無生育要求患者流程進行管理。二、卵巢子宮內膜異位
囊腫術中處理要點
首選腹腔鏡手術，因該囊腫常與盆側壁、腸管等粘連，首先采用粘連分離術將其分開。重要的是在該步驟中需看清輸尿管、腸管走形，以避免損傷。在存在致密粘連的情況下，手術的第一步就是從遠離粘連部位的正常組織開始解剖輸尿管走形，隨后分離腸管與附件包塊之間粘連。
當囊腫破裂時，充分沿卵巢縱軸延伸囊壁的破口以暴露囊腔，切口應盡可能在卵巢系膜對側緣，避免多處切口和過度切口以防止損傷卵巢皮質和卵巢血供。囊腫未破裂，可穿刺吸引大部分囊液后，同上方式延長切口。分清囊壁與卵巢皮質界限，可通過局部出血情況判斷界限是否正確。在可行的情況下，囊腫可以從里向外翻轉以利于進一步手術治療。
點狀短暫電凝卵巢皮質止血或采用縫合止血，避免長時間燒灼或過緊過密縫合卵巢組織，減少熱損傷及保護卵巢血供。
三、卵巢子宮內膜異位囊腫藥物
治療或保守手術后長期隨訪管理
子宮內膜異位癥保守性手術及藥物治療后均存在復發可能，無后續治療情況下術后2年復發率可達20-30%，術后5年累積復發率可達40-50%，且子宮內膜異位癥仍有1%左右惡變率，故醫生必須對患者進行長期隨訪管理直至絕經后。
長期隨訪管理能更好的讓臨床醫生評估治療效果，持續跟進治療動態，及時調整方案，甚至發現惡變；能讓患者及時監測病情，控制癥狀，提高生活質量。
1、隨訪時限手術后GnRHa治療過程中患者28天復查1次，COC或地諾孕素治療患者一般3-6月復查1次，而放置曼月樂環的患者放環術后1、3、6月各復查1次，此后半年至一年復查1次。內異癥惡變也多發生在圍絕經期或絕經后女性，但無特異性臨床癥狀，常易漏診誤診，因此，即便絕經后，仍需要長期隨訪，原則是絕經后無癥狀則2年復查一次，而出現陰道流血或腹痛、腹部包塊增大時隨時復查。
2、隨訪指標?病史：疼痛癥狀（痛經、慢性盆腔疼痛、性交痛等），行VAS評分；異常子宮出血（經量增多、經期延長等），可通過PBAC表評估出血量；是否成功受孕；
?婦科檢查；
?B超檢查和CA125、CA199等腫瘤標志物；
?懷疑惡變時可行盆腔CT或MRI；
?若為GnRHa治療過程中，每3月監測激素水平、骨密度等；
?若為COC或地諾孕素治療中，半年監測肝腎功能、血脂、凝血功能、乳腺超聲、心電圖等。
3、患者教育?與患者充分溝通：包括疾病發病率、特點、成因以及手術治療后殘留及復發的可能性，溝通治療方式的選擇，溝通長期藥物管理的選擇和隨訪的重要性，溝通藥物副作用及應對方式，溝通癥狀緩解后帶來生活質量的提升。
?病房患者教育，定期進行專題講座，提高患者對子宮內膜異位癥認知水平及依從性。
?門診患者教育，播放子宮內膜異位癥患者教育視頻，發放患者教育手冊。
4、隨訪工作的開展?門診建立子宮內膜異位癥患者專病門診
?門診和住院診療一體化
?為患者制作專屬檔案（如隨訪表）
?專人負責，定期對子宮內膜異位癥患者進行電話隨訪和長期管理。
來源：浙江大學醫學院附屬婦產科醫院
作者：徐萍 張信美
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