寫在前面
上周28號，一則「29歲男子注射狂犬疫苗三天后死亡，醫生否認是疫苗問題」的新聞登上微博熱搜，微博下的評論既有質疑狂犬病疫苗問題的，亦有不解被家養的接種過疫苗的小貓抓傷，為何還需要注射狂犬病疫苗的。
質疑聲存在，就意味著疑竇仍在，問題尚未解決，科普尚未到位，因此「一聞」這期就想談談狂犬病，狂犬病疫苗濫用，還有我國的“恐狂癥患者”。
狂犬病世界第二高發國家
我們先把這則新聞放下，從狂犬病開始說起。
據世界衛生組織(WHO)所述：
? 狂犬病是一種在出現臨床癥狀后絕大多數情況下會致命的病毒性傳染病。
? 在高達99%的人類感染病例中，狂犬病毒都由家養狗傳播。
? 狂犬病既可感染家畜，又可感染野生動物，通過咬傷或抓傷（通常是經由唾液）傳播至人。
? 除南極洲以外，其他各洲都存在狂犬病，但95%以上的人類死亡病例發生在亞洲和非洲。[1]
▲ 中國新聞-兩會專刊中的2007 年后中國狂犬病發病 - 波及縣區變化趨勢圖
近十年來，我國人間狂犬病(即人類患狂犬病)發病數已經連年下降，從峰值的2007年的3300例，到2018年的全國共報告狂犬病病例422例，同比減少了87%，同時2007年全國狂犬病疫情累及984個縣區，到2018年疫情累及308個縣區，減少了69%。[2] 但狂犬病的預防形勢依然嚴峻。
我國仍然是僅次于印度的狂犬病世界第二高發國家，狂犬病也依然是我國第三大傳染病死因，我國因狂犬病死亡人數僅次于艾滋病和肺結核。[3]
▲世界衛生組織公布的2013年狂犬病全球疫情分布圖
此外，我國每個月均有狂犬病病例報告，夏秋季高發, 發病高峰一般出現在8月。病例呈現“三多”的特征：農村地區病例較多，農民一般占病例總數的65%以上；男性病例數約為女性的2倍；15歲以下兒童和40歲以上人群發病較多。[3]
可見，我國對于狂犬病的全面防控仍然有待時日，但近年來的狂犬病疫苗事件又再次雪上加霜：
2017年6月20日，西安市龍女士被狗咬傷腿部，雖然及時注射了四針狂犬病疫苗，但20多天后仍然病發死亡。
2018年9月5日，浙江湖州6歲男童唐某潤被家門口一只黃狗咬傷后及時就醫，注射了狂犬病疫苗。9月19日凌晨，在被狗咬傷13天后，唐某潤離世。
▲國家藥監局發布的關于長春長生違法違規生產凍干人用狂犬病疫苗的通告
2018年7月15日，國家藥監局發布公告稱，其在對長春長生生物科技有限責任公司（長春長生）開展飛行檢查中發現，該企業的狂犬病疫苗生產，存在記錄造假等嚴重違反《藥品生產質量管理規范》行為。
再加上上周又爆出注射狂犬病疫苗三天后死亡的新聞，這一切，更讓人們對狂犬病產生了深深的恐懼。接近100%的致死率，普遍3~5天的發病速度，讓我國出現了龐大的“恐狂癥患者”群體。
我國的“恐狂癥患者”
恐狂癥患者，即狂犬病恐懼癥，是中國特有的現象。
▲武漢生物制品研究所
曾主持武漢生物制品研究所狂犬病檢測中心十多年，身為知名狂犬病專家的嚴家新教授表示：
在中國，恐狂癥患者至少有數十萬人，居世界首位。恐狂癥患者的一個典型表現就是濫用狂犬病疫苗。
在我們接待的來檢測抗體和咨詢的人群中，有的人多次接種了疫苗，但仍每個月不遠千里到武漢做抗體檢測，擔心“抗體一旦減少，狂犬病就會發作”；有的人自認病毒已潛入大腦，自己必死無疑，丟掉工作，成天上網查信息，在各種互相沖突的信息中無所適從；有的人懷疑疫苗是假的，懷疑疫苗中有活病毒，懷疑狂犬病毒能通過空氣傳播，懷疑護士，懷疑專家……成天在無盡的煩惱之中掙扎。[4]
嚴家新教授也對狂犬病檢測中心接待的病人做了一番統計，其中接種過數十針的人多到令他“習以為常”，自稱總共接種過100多針的超過10人，最多的，是一位自稱總共接種過200多支疫苗的福建人。
可以說，恐狂癥患者，就是造成中國目前狂犬病疫苗大量濫用的重要原因之一。
▲智研咨詢公布的狂犬病疫苗各季度后批簽發量數據
根據智研咨詢集團統計，2017年，中國全年狂犬病疫苗后批簽發量達到1695萬人份。[5]同時根據2011年的公開數據，中國狂犬病疫苗的使用量達到了每年1500萬人份，超過全球總用量的80%。這1500萬人份的狂犬病疫苗，就相當于7500萬支疫苗，價格為40多億元。
可如果用全球歷史衛生數據來進行估算，假設完全不打狂犬病疫苗，那么中國每年會有3萬人死于狂犬病，這就意味著理論上有99.8%的接種者可以不必接種狂犬病疫苗。[6]
狂犬病疫苗在我國被濫用的現象，已經遠超我們想象。
目前，中國狂犬病疫苗市場由四大巨頭遼寧成大、寧波榮安、廣州諾誠、以及成都康華所把控（長春長生因疫苗造假退出四巨頭）。其中，遼寧成大是中國排名第一的狂犬病疫苗制造商，根據弗若斯特沙利文（全球最大的專業咨詢公司）統計，2017年遼寧成大的收入占市場份額的35.7%，[7]達到12.72億元。
▲遼寧成大2015年至2018年上半年的財務數據
同時，這些疫苗公司的主要收入即是人用狂犬病疫苗產品。如遼寧成大的人用狂犬病疫苗產品收入在2015年、2016年、與2017年分別為8.10億元、9.63億元、和11.46億元，占據公司總收入的86.2%、93.8%、90.1%。[8]
這一系列數據都說明，我國因恐狂癥患者及狂犬病疫苗的濫用，令疫苗廠家獲取了巨額的利潤。
龐大的市場，巨大的利益，我國的狂犬病疫苗濫用現象，將很難一朝改變。
“把疫苗打給狗”
在醫學界，狂犬病被稱為“窮人病”、“偏遠地區病”，所以目前95%以上的人類死亡病例都發生在亞洲和非洲這些發展中國家。
▲2013年中國臺灣一名犬主人帶犬接受狂犬病疫苗接種
在這些國家中，中國是其中最具備經濟實力去消滅狂犬病的，但實際上去年中國依然有400多人死于狂犬病。
事實上，雖然狂犬病是絕癥，但現有的疫苗體系已經可以完全消除狂犬病，那為什么中國卻遲遲沒有控制住狂犬病的發生，而那些已經消滅了狂犬病的國家，又是怎么做的呢？
目前，世界上已經有多個國家消除了狂犬病，比如美國，日本等。在美國，政府每年出資3億美元給犬只進行免疫；在日本，1950年制定的《狂犬病預防法》就已經規定了家養犬必須每年接種一次狂犬病疫苗。[9]
▲世界衛生組織公布的拉美衛生工作人員深入邊遠地區開展犬只集中免疫
同時，南美洲的發展中國家墨西哥，也已經基本控制了由狗引起的狂犬病的發生，而這依靠的是自1990年起墨西哥政府對犬和貓進行大規模免費狂犬病疫苗接種的這一策略。[9]
世界衛生組織(WHO)根據全球各地消滅狂犬病的經驗進行總結：
犬種接種率達到70%就可切斷狂犬病在犬群中的傳播，如果又能保持對任何新發病例的絕對控制，就能消除狂犬病。[1]
也就是說，實現消滅狂犬病最行之有效、最科學的方法，是把疫苗打給狗，而不是人。
▲世界衛生組織表明，消除狂犬病最有效的方法是給犬只免疫
然而在中國，這個方法卻本末倒置了——我國每年人用狂犬病疫苗耗資約100億元，動物用狂犬病疫苗耗資約20億元。[6]
大量的狂犬病疫苗被用在了人身上，令狂犬病疫苗制造廠家獲取了巨大的利潤——因為人用狂犬病疫苗與動物用狂犬病疫苗的成本，相差約十倍。
據了解，目前一份國產狂犬病疫苗的價格約為300元，進口狂犬病疫苗則在500元左右甚至更高，如果再注射狂犬病血清和免疫球蛋白那么總花費可達上千元。但動物用狂犬病疫苗卻只要每年一針幾十元，甚至多地已經開始免費給犬注射狂犬病疫苗了。
嚴家新教授對此直言，“付出的代價是世界第一，效果卻是世界倒數第二。”[10]
2015年12月，WHO和世界動物衛生組織(OIE)與聯合國糧農組織和全球狂犬病控制聯盟合作啟動了到2030年實現人類狂犬病零死亡的全球框架。
▲中國農業部公布的“中國消除狂犬病路線圖”(草案)示意圖
2017年6月，中國農業部公布的“國家動物狂犬病防治計劃”表明，中國計劃在2025年消除犬傳人間狂犬病。
今年3月全國“兩會”期間，全國政協委員、中國疾病預防控制中心主任高福針對“狂犬病”的有關問題提交了一份提案，他表示：
“國外成功經驗表明，由國家出臺針對性法律法規，明確犬只管理部門的職責和要求是成功消除狂犬病的基礎和核心。”[2]
中國要真正消除狂犬病，除了加大民眾對狂犬病認知的宣傳外，更重要的是由政府牽頭，制定合理措施，為犬只管理立法，全面施行政策為犬只免疫。
正確面對狂犬病
最后，我們再回到最初說的「29歲男子注射狂犬疫苗三天后死亡，醫生否認是疫苗問題」。雖然真相仍未查明，但對于其中狂犬病疫苗的接種，我們還是想再說明一下，如果真的被狗貓抓咬，我們應該怎么辦？
根據《狂犬病預防控制技術指南(2016 版)》暴露后免疫預防處置如圖所示：
▲狂犬病預防控制技術指南(2016版) 點擊圖片可放大
其中Ⅱ級暴露和Ⅲ級暴露都被要求立即處理傷口，并接種狂犬病疫苗（其中Ⅲ級暴露還需根據具體情況接種抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白）。
但Ⅱ級暴露中，被狗貓輕微抓咬，即使沒有出血亦需要接種狂犬病疫苗——關于這一條，我們想做一些補充說明。首先讓我們再了解下關于狂犬病的一些QA。
▼狂犬病到底是如何傳播的？
狂犬病毒主要在動物間傳播。該病主要是通過動物咬人時牙齒上帶的唾液中的狂犬病病毒侵入人體而受到感染。[11]
▼健康的狗貓會不會得狂犬病？
不會。首先，狗不是天生帶有狂犬病毒。對動物來說，狂犬病也是傳染病，是通過與帶病動物撕咬后經唾液傳染的，同時得病后也會100%死亡。唯一例外的是蝙蝠。所以家里健康的貓貓狗狗是不會攜帶狂犬病毒的。
▲狂犬病在狗之間通過撕咬，經已病發的病狗的唾液傳播
▼被發病的狗貓咬傷就一定會得狂犬病嗎？
不是，首先動物發病后等到病毒進入唾液之后，才能通過咬、撓等方式傳染給人。其次科學統計，被發病動物咬傷且沒有采取任何預防措施的人中，只有30%~70%的概率發病。
▼狂犬病的潛伏期到底有多久？
根據世界衛生組織(WHO)2018年9月發布的相關內容所示，“狂犬病潛伏期通常為2-3個月，短則不到一周，長則一年，這取決于狂犬病毒入口位置和狂犬病毒載量等因素。”[1]所以很多關于潛伏期多達數十年的流言早已不被WHO認可了。
▼我國傳播狂犬病的動物主要有哪些？
中國傳播狂犬病的動物主要是狗。人的狂犬病大都是患病的狗咬傷引起的，貓咬傷引起的僅占3%左右。貓抓傷引起的更極其罕見。此外，鳥類不傳染也不傳播狂犬病。[12]
▲央視新聞微博制作并發布的狂犬病相關科普
因此，我們基本上可以判斷出，首先狂犬病是通過唾液傳播的，所以一般的抓傷并不會傳染狂犬病，只有當發病動物剛剛舔舐爪子，且唾液未干的情況下，抓傷了你，你才有可能得狂犬病。
所以，由狗貓抓傷所導致的狂犬病發病率極低。
再者，被偶遇的流浪狗貓抓咬恐怕很難判斷，但是我們想針對“被自己飼養的狗貓抓咬到底要不要打狂犬病疫苗？”這一問題進行說明。
央視新聞在微博上科普了這樣一個簡潔有效的辨別方式：
① 大城市內定期注射疫苗的家養狗貓；
② 狗貓的來歷清楚，飼養在家，不散放在外流浪；
③ 狗貓不曾接觸過疑似狂犬病的狗，或無被來歷不明的狗咬傷過；
④ 動物無生病的表現或行為異常，被咬事出有因，如強拉硬拽、戲弄、動物護食、護子或被弄疼；
⑤ 動物接種過有效的狂犬病疫苗；
⑥ 咬傷已10天以上，狗貓健康如常。
這其實是對歐美提倡的“十日觀察法”的另一種總結，因為你自己養的寵物你最了解，你完全可以第一時間辨別它是不是得病。
所以，如果被你自己養的狗貓所抓咬，在確定它不可能患有狂犬病的情況下，更合理的處置方式是立即用清水和肥皂徹底清洗傷口。如果抓咬非常嚴重，清洗后再及時就醫詢問醫生意見，但此時需要擔心的并不是狂犬病，而是需不需要打一針破傷風。
▲央視新聞微博制作并發布的狂犬病相關科普中的“十日觀察法”
綜上所述，其實狂犬病并不可怕，它是一種完全可以靠預防就控制住的傳染病。即使我國目前仍然是狂犬病高危地區，但知識會是你最好的武器。
最后，我們希望通過這一次的文章，讓你們更了解狂犬病，也了解中國狂犬病疫苗被濫用的現狀。
希望更多的人不再談“狂犬”即色變，更希望政府可以推動各項政策的實施，真正實現在2025年前消除狂犬病，讓恐狂癥不再發生。
References：
1. 世界衛生組織(WHO) 狂犬病 2018年9月13日
2. 中國新聞 兩會專刊 《中國狂犬病消除時機已成熟》
3. 中國疾病預防控制中心 《狂犬病防治知識問答》
4. 科學網 獨輪車上的博導 嚴家新
5. 《2019年-2025年中國狂犬病疫苗行業市場現狀分析及投資前景預測報告》 2018年7月
6. 《世界狂犬病日特輯 - 中國狂犬病死亡人數在全球名列前茅？》
7. 第一財經網 《疫苗究竟該打給狗還是人？全球每年有6萬人死于狂犬病，中國長期位于前列！》
8. 遼寧成大 財務數據
9. 中國新聞 兩會專刊 《消除狂犬病 全球在行動》
10. 中國青年報 中國狂犬病現狀：投入世界第一 效果倒數第二
11. 中央政府門戶網站 《狂犬病知識熱點問答》
12. 央視新聞微博 2016年10月25日
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