課程導讀
心臟破裂常發生于初次急性透壁性心肌梗塞。患者既往無明顯的心絞痛史和心力衰竭史。因冠狀動脈突然血栓形成或嚴重冠狀動脈痙攣，又無足夠的側支循環，常導致貫通性透壁心肌梗塞。這類急性心梗（AMI）合并心臟破裂病例，存在一定的心電圖變化特點，借助這些特點，可以幫助我們預測AMI合并心臟破裂的可能性，從而及時采取相應的診治措施。
本次課程中同濟大學附屬東方醫院沈運麗主任將結合多年臨床經驗，為我們詳細講解心電圖預測AMI合并心臟破裂的方法。
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課程知識點
知識點1病例匯報
病例1：80歲男性，因“突發胸痛1天”入院。有高血壓病、糖尿病、胃潰瘍和腹主動脈瘤病史。
入院后心電圖表現：
輔助檢查：
治療過程：
（1）雙抗：波立維300mg負荷后75mg qd+培達50mg bid；
（2）Gp IIb IIIa 受體拮抗劑：未用；
（3）抗凝：低分子肝素2000U q12h IH（3月3日晚至3月7日晚）；
（4）立普妥、倍他樂克緩釋片、雅施達 ；
（5）家屬要求保守治療，未行急診CAG和PCI。
轉歸情況：
入院后第5天20:00pm患者突發意識喪失，心電監護提示PEA，搶救無效死亡。
病例2：47歲男性，因“突發胸痛10小時”入院。有長期吸煙史，無高血壓病、糖尿病史，無陳舊性心梗及心絞痛病史。
輔助檢查：
入院后心電圖表現：
治療過程（藥物治療）：
（1）雙抗：拜阿司匹林300mg，波立維300mg負荷后常規服用拜阿司匹林0.1 qd、倍林達 90mg bid；
（2）Gp IIb IIIa 受體拮抗劑：PCI術后替羅非班 8ml/h×24h；
（3）抗凝：未用；
（4）立普妥、倍他樂克、蒙諾。
轉歸情況：
心梗后第10天外院猝死。
ECG預測心臟破裂
（一）心臟破裂的分型
1、按照破裂發生部位：
（1）左室游離壁破裂
急性破裂：持續或反復胸痛，迅速出現循環衰竭、急性心包填塞、猝死；
亞急性破裂：心包積液或假性室壁瘤。
（2）室間隔破裂
梗死后第1天或第3-5天，胸骨左緣第3-4肋間可聞及粗糙全收縮期雜音或伴收縮期震顫，心衰或休克。
（3）乳頭肌斷裂
多發生于急性下壁心梗，心尖區可聞及新發二尖瓣反流性雜音，急性左心衰。
2、按照破裂發病緩急和結局：
（1）急性破裂：多為突發的、致命的、不可逆轉的心臟破裂；
（2）亞急性破裂：多為不完全撕裂導致的血液緩慢進入心包腔；
（3）慢性破裂：多為輕微的小破裂口，被血凝塊或心包組織堵閉，最后形成假性室壁瘤。
3、傳統的Becker分型：
（1）I型：即縫隙樣破裂，常發生于心肌梗死24h內，由乳頭肌基底部或游離壁與室間隔交界處內膜撕裂導致；
（2）Ⅱ型：即侵蝕性破裂，常發生于心肌梗死24h后，梗死部位心肌常受到侵蝕后，由慢性撕裂導致；
（3）III型：即室壁瘤破裂，常發生于心肌梗死后3至10天間，由室壁瘤過度擴張導致。
4、按超聲表現分型：
（1）I型：室壁貫通不伴室壁撕裂或僅有輕度撕裂，心肌內可有血液滲透。
（2）II型：多孔型室壁貫通、室壁大范圍撕裂伴有血液浸潤。I型和II型通常迅速致命。
（3）III型：破裂的心內膜側血栓封閉或心外膜側裂口愈合。
（4）IV型：室壁明顯變薄擴張但撕裂尚未突破心肌全層。
問題：導致心臟破裂的因素是什么？心臟魄力的機制是怎樣的？
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（二）ECG預測急性心梗合并游離壁破裂
1、心率100次/min；
2、下壁AMI時V5導聯ST段抬高≧ 1.0mm；
3、前壁AMI時II導聯ST段抬高≧1.0mm；
4、梗死相關導聯持續或反復的ST段抬高；
5、aVR導聯R波寬度≧20ms。
（三）ECG預測急性心梗合并室間隔穿孔
前壁AMI時：
1、II、III、aVF導聯出現ST段抬高；
2、II、III、aVF導聯出現異常Q波。
問題：如何鑒別診斷非梗死相關部位ST段抬高與梗死相關導聯持續或反復ST段抬高？
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知識點3臨床意義
ECG預警心臟破裂高危患者,盡早血運重建,合理使用β受體阻滯劑與ACEI類藥物,避免延遲溶栓及強化抗栓造成災難性后果。
有研究表明，心梗后早期使用LMWH和β阻滯劑是心臟破裂的保護因素。
問題：心臟破裂如何有效治療？
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本次課程中沈運麗醫生給我們詳細講解了如何通過心電圖預測AMI合并心臟破裂，其中開篇分享里兩例心臟破裂的病例，然后著重講解了心臟破裂的發病機制、病因、診斷和分型，ECG預測心梗合并游離壁破裂和急性心梗合并室間隔穿孔的方法，及其臨床意義和治療策略。趕緊掃碼觀看免費視頻，學習完整課程內容。
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專家介紹
沈運麗 | 上海東方醫院 副主任醫師
畢業于復旦大學，醫學博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師。曾于2017年5月-6月在美國內布拉斯加大學醫學中心參加臨床研修和醫學教育項目。專業特長：在復旦大學附屬中山醫院心內科經5年碩博連讀，獲臨床型心血管病學博士學位，期間接受嚴格、系統的臨床技能訓練，內科功底扎實；目前從事心內科重癥監護室臨床工作，臨床經驗較豐富，熟練掌握心內科常見病、多發病的診治，擅長心內科急危重癥的救治；熱愛心電學，擅長高危復雜心電圖解析。科研業績：承擔國家自然科學基金1項，上海市自然科學基金1項，參與國家自然科學基金4項、高等學校博士點專項科研基金1項，上海曙光追蹤計劃資助項目1項；共發表SCI論文16篇，其中SCI第一和共一作者6篇，參編英文專著1部（Nano Based Drug Delivery）；以第一作者發表中文5篇；在全國性學術會議上作優秀論文口頭交流和書面交流共10余次。教學工作：現為同濟大學附屬東方醫院心內科碩士生導師，每年指導碩士研究生2名；擔任國家心血管專培基地帶教老師、教學秘書及住院醫師規范化培訓帶教老師；承擔同濟大學本科生心電圖理論授課及MBBS英文教學，每年帶教和指導多名實習醫生、留學生、規培醫師、專培醫師和進修醫生。課程推薦
課程名：STEMI心電圖的漏診和誤診
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課程名：急性心梗后心臟破裂的早期防治
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