早讀 | 31歲青年副教授心源性猝死,如何避免悲劇

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7月5日,據微博用戶數據科學家快報消息:“昨晚驚聞28歲不到就被破格提拔為湘雅醫院副教授的優秀學弟肖育眾,后擔任中南大學湘雅醫院的研究員、副教授,于昨天下午勞累過度出現心源性猝死,真是天妒英才,留下了一個剛剛7天的小娃娃。

有調查稱,只有12.84%的青年科研工作者每周工作時間不多于40小時;而多達58.39%的青年科研工作者平均每周工作時間超過50小時。

近年來青年醫務科研人員因過度勞累早逝的案例越來越多,心源性猝死是悲劇發生的主要原因,那么心源性猝死是什么?又怎樣才能避免悲劇的發生?

心源性猝死(SCD)是指突然發生的因心臟原因的死亡,占冠心病死亡人數的50%以上,占總死亡人數的15%~20%。在美國,每年有將近36萬例院外心臟猝死(OHCA),只有10%的OHCA患者能存活到出院。中國人群的SCD總發病率為41.8/10萬人。

心源性猝死的病因

  1. 冠心病(CHD)是導致SCD的最常見原因。CHD占到所有SCD的近80%,非缺血性心肌病占10-15%。

  2. SCD可發生在有結構性心臟病的患者(10-15%)例如CHD,也可發生在沒有結構性心臟病的患者,例如心律不齊綜合征,包括長-QT綜合征,短-QT綜合征,兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速和Brugada綜合征。

  3. 非動脈粥樣硬化性冠狀動脈異常與SCD相關,例如先天性損傷、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈炎、痙攣和冠狀動脈心肌橋。

    先天性冠狀動脈異常導致的SCD為運動相關,在年輕運動員SCD中占到17%。左冠狀動脈起始段的異常多與SCD相關。

    冠狀動脈栓塞通常見于主動脈瓣心內膜炎,尤其是有大的疣狀贅生物的。

    冠狀動脈炎常見于川崎病、結節性多動脈炎,血管炎綜合征也有SCD風險。

  4. 35歲成人中,肥厚型心肌病(HCM)是SCD的最常見原因。

  5. 其他病因還包括心房粘液瘤、風濕性心臟病和心臟震擊猝死綜合征。

對于SCD病因和病理生理學知識的深入了解不僅能協助臨床決策,還能預測預后,預防遠期復發以及篩查高危人群。

心臟驟停的原因

心源性猝死的預防

一級預防為基礎疾病的防治,包括降脂治療、戒煙、控制糖尿病及降壓等。去除各種誘因,如糾正電解質紊亂,特別是高血鉀和低血鉀;保持情緒穩定和生活規律,減輕工作壓力。對于冠心病患者行必要的血運重建術;對先心病、慢性風濕性瓣膜病應盡早行介入或手術治療。緩慢性心律失常患者植入心臟起搏器,快速性心律失常者行射頻消融術。

在藥物防治上β受體阻滯劑是唯一能降低SCD的藥物,應作為AMI和心力衰竭患者預防SCD的一線藥物。其機制是:防止兒茶酚胺的心臟毒性作用:提高室顫閾值:減慢心率、穩定心電活動等。只有β受體阻滯劑無效時才考慮應用胺碘酮。

大量循證醫學證據證實ICD是預防SCD的最有效和唯一可靠的手段。ICD能夠迅速有效地轉復室速、室顫,有效防止SCD。

心源性猝死的治療

SCD大多數發生在院外,而且復蘇成功率很低。據國內不完全資料統計,院外心臟性猝死生存率不到1%,而國外先進水平可達到10%~30%。

SCD主要是致命性室性心律失常所致,其中約80%為心室顫動(VF)。

研究顯示,發生VF后最佳搶救時間是最初的3~5min,每延遲1 min CPR和除顫,SCD的生存率以7%~10%遞減。早期電除顫是治療VF唯一有效的方法。

(一)心肺復蘇(CPR)

1. CPR步驟

(1)循環判斷:準確心臟驟停

(2)呼叫、求救:尋求現場人員幫助,撥打急救電話

(3)心肺復蘇體位:救護員位置、復蘇體位、復原體位

(4)心肺復蘇(CAB)

C 胸外心臟按壓:胸骨下1/3交界處;或雙乳頭與前正中線交界處,一手置胸骨正中,另一只手疊加之上,手指鎖住,交叉抬起,垂直向下用力,借助上半身的重力進行按壓。頻率至少100次/分,胸廓下壓至少5cm,壓下后應讓胸廓完全回彈;

A 開放氣道:仰頭-抬頜法和托頜法;

B 人工呼吸:口對口:開放氣道→捏鼻子→口對口→ “正常”吸氣→緩慢吹氣(1秒以上),胸廓明顯抬起→松口、松鼻→氣體呼出,胸廓回落。

注意事項:

1. 胸外心臟按壓/人工呼吸(30:2)2. 5組30:2后檢查呼吸脈搏,時間不超過10秒3. 若未恢復,繼續重復心肺復蘇(CPR),盡量減少按壓中斷時間4. 口對口吹氣量不宜過大,一般不超過1200毫升,胸廓稍起伏即可。吹氣時間不宜過長,吹氣過程要注意觀察患(傷)者氣道是否通暢,胸廓是否被吹起。5. 胸外心臟按壓術只能在患(傷)者心臟停止跳動下才能施行。6. 胸外心臟按壓的位置必須準確。不準確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜,過大過猛容易使胸骨骨折,引起氣胸血胸;按壓的力度過輕,胸腔壓力小,不足以推動血液循環。7. 施行心肺復蘇術時應將患(傷)者的衣扣及褲帶解松,以免引起內臟損傷。

(二)快速除顫

自動體外除顫器(AED)一旦到達,立即除顫

假如患者能被旁觀者目擊到、最初的休克心律能接受早期除顫,生存率能提高三倍。1分鐘內接受電擊除顫,患者存活機會達到90%。

2006年前后,我國公共場所開始配置AED。公共AED主要放置在高危區域,例如交通中心、娛樂廣場、醫療場所和學校,這些區域至少每五年有一例記錄的OHCA。針對AED的項目,包括訓練非醫務人員用AEDs對心臟驟停事件快速作出反應,已經在某些場所取得成功,例如市內地鐵系統。公眾對于AEDs的實際使用取決于空間和時間可及性。心臟驟停時,AED不在現場或者不可用(在下班后時間被鎖在大樓里)都會帶來損失。目前在北京、上海兩地有記錄的AED接近2000臺;大連、杭州、南京、深圳等其他大城市也有少量配置。但是這些數量遠遠不夠,以我國的人口基數,現有的AED遠遠不能滿足急救需求。英國一項調查顯示,盡管有26.1%的民眾表示知道如何使用AED,但只有5.1%的知道在哪兒找到最近的AED,并且只有2.1%的表示在需要時他們會真正尋找和使用這一裝置。在我國,AED的利用率更低,因此,必須加強公眾心血管急癥急救知識的普及,提高公眾認知度,強化一線急救人員心血管急癥救治能力。積極發揮政府的主導作用。醫療機構、紅十字會、電視媒體、健康教育志愿者等廣泛參與,動員全社會各方面力量,大力推廣心肺復蘇普及工程,建立有效的應急救治體系。

心臟驟停后治療

圖:昏迷心臟驟停患者危險分層流程

1. 初步評估

全面評估很重要,包括詳細病史采集,完善的體格檢查,以及恰當的實驗室和影像學檢查。

2.冠脈造影及冠脈介入治療

美國和歐洲指南推薦對于ST段抬高心肌梗死(STEMI)表現的OHCA幸存者應進行即刻冠狀動脈造影。但是對于非ST段抬高患者,指南表述的不夠清晰,歐洲心臟學會推薦未診斷ST-T改變但高度懷疑進行性心梗的患者進行冠狀動脈造影,推薦級別為IIA類。

3.溫度管理

神經損傷是OHCA患者的最常見死因。低溫應該維持到心臟驟停后12-48h(多數中心選擇24h),隨后逐步復溫(0.25–0.5°C/h),低體溫或許是通過減少腦水腫、減少癲癇發作以及降低代謝需求發揮作用。

4.使用ICD進行二級預防

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