我們都知道，現在很流行的一個詞“雙心醫學”是研究心臟疾病與心理疾患相關性的學科。是心身醫學和身心醫學的一個重要的分支學科又稱為精神心臟病學（Psycho-Cardiology）或行為心臟病學。
它們之間是相互影響的
冠心病／心梗（MI）患者更易共病抑郁
抑郁癥可導致冠心病的發病和加重
抑郁（Depression）是冠心病的獨立危險因素，其危險程度與吸煙、高血脂、高血壓類似。
冠心病合并抑郁后心血管病死率↑
病死率平均增加 4.1倍，死亡率與抑郁嚴重程度成正比，當同時并存其它風險因素（例如左心室射血分數降低，LVEF）時，輕微的抑郁癥狀（貝克抑郁量表評分10）也顯著增加死亡率。
心內科廣泛存在焦慮抑郁癥狀
在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中，抑郁發生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發生率分別為45.8%和47.2%。
主要表現為軀體癥狀
1. 心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠
2. 急性心臟病癥狀：突發強烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發抖
3. 情緒癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急。
4. 求醫行為：反復主訴其癥狀,反復求醫，頻繁換藥或換醫生
驚恐障礙(PanicDisorder）：焦慮障礙的一種，典型癥狀常表現為:胸悶、呼吸困難、出汗、氣急、瀕死感等。
心臟手術后更易發生心理疾患
如術后譫妄（postoperativedelirium, POD）是指患者在經歷外科手術后出現的譫妄，其發生具有明顯的時間特點，主要發生在術后24～72h。心臟手術后譫妄發生率51％。術后譫妄的發病機制仍不明了，目前有膽堿能學說、應激反應學說和炎性反應學說等假說仍有待進一步研究。術后譫妄是多種因素共同作用的結果，可分為易感因素和促發因素。
現狀
心內科就診的患者中大量存在有或同時有精神心理問題，由于傳統的單純醫學模式，常忽視精神心理因素，使患者的治療依從性、臨床預后和生活質量明顯降低，成為目前心血管醫生在臨床工作中必須面對又迫切需解決的問題。我國臨床醫生對精神心理衛生知識的了解遠不能滿足臨床需要，臨床中遇到的此類問題難以運用有效的手段進行干預。為進一步改善心血管疾病患者的生活質量及預后，實現心血管和精神心理的“雙心”康復。所以我們可以用以下方法篩查有問題的患者。
可在診療同時，采用簡短的三問法，初步篩出可能有問題的患者。3個問題是：
(1)是否有睡眠不好，已經明顯影響白天的精神狀態或需要用藥?
(2)是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣?
(3)是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發現能夠解釋的原因。
3個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性80%左右。
也可在患者等待就診時，采用評價情緒狀態的量表篩查。推薦《軀體化癥狀自評量表》、《患者健康問卷-9項(PHQ-9)》、《廣泛焦慮問卷7項(GAD-7)》、《綜合醫院焦慮抑郁量表(HAD)》等。針對譫妄的評估工具有10多種，在綜合醫院使用最多的是“ 意識模糊評定法(confusionassessment method，CAM)”的簡本(4個條目)，其全版本有11個條目。同時CAM還拓展了專門用于重癥監護病房(ICU)的CAM-ICU，特別便于連續評定術后或病情嚴重的ICU患者。【已有中國研究人員采用CAM-ICU對冠狀動脈旁路移植術(CABG)后患者的譫妄進行研究】
精神科診斷與簡易診斷(ICD-10普及版)：對心臟科患者進行精神科診斷，精神科醫生應采用國內精神病學會公布的診斷標準。由心內科醫生初步預診斷和處理，可參照ICD-10的普及保健版本。
預防及治療
心臟科就診患者的精神心理問題臨床處理跨度大，從普通人的患病反應，到患病行為異常及適應障礙，到慢性神經癥患者的特殊應對方式，到藥物不良反應造成的精神癥狀以及心臟疾病嚴重時出現的腦病表現。很難用一個模式應對所有情況。針對發生術后心理疾患的因素，我們列出以下幾種主要處理方法。
一、支持性心理幫助
認知因素在決定患者的心理反應中是關鍵性因素，包括對病因和疾病結果的態度，對治療預期作用的態度等。所以要加強認知行為治療，包括：
1. 對患者進行健康教育，糾正患者不合理的負性認知，恢復患者的自信心。
2. 對患者進行心理支持，仔細傾聽，充分交流溝通，獲得患者信任并以患者鼓勵。
3. 提高治療依從性，對改善患者預后非常重要。
4. 隨訪：有利于定期了解患者病情變化和指導患者進一步治療，可提高治療依從性，提高患者對治療的信心。
二、運動療法
運動治療對冠心病的益處已經是醫學界的共識，Lavie和Milani進行的隨機對照研究顯示運動訓練可改善冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀，并且不論患者是年輕人還是老年人都有效。運動治療前，須對患者綜合評估并對評估的結果，不斷對運動處方進行修訂。
三、藥物治療
對于合并心理適應問題或精神障礙的心臟疾病患者，對癥處理可改善患者的精神癥狀，提高生活質量。目前藥物治療主要有以下8類：
單胺氧化酶抑制劑
三環類抗抑郁藥和四環類抗抑郁劑
5-HT再攝取抑制劑(SSRI)
5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARI)
5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)
去甲腎上腺素能與特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)
多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑
氟哌噻噸美利曲辛復合制劑
四、放松訓練與生物反饋技術
放松訓練可減少心血管事件及再發，促進病情恢復。接受簡單放松訓練的手術患者表現出術后譫妄減少，并發癥減少，住院時間縮短。包括運用腹式呼吸和集中注意力的想象進行漸進性肌肉放松、自我催眠、沉思、冥想及生物反饋訓練。生物反饋治療傾向用于那些喜愛器械及對“談話治療”持懷疑態度的患者。通過傳感器將采集到的內臟活動的信息加以處理和放大，及時并準確地用人們所熟悉的視覺信號或聽覺信號加以顯示，相當于讓人們聽到或看到自己內臟器官的活動情況。通過學習和訓練，人們就能在一定范圍內做到對內臟器官活動的隨意性控制，對偏離正常范圍的內臟器官活動加以糾正，恢復內環境的穩態，從而達到防治疾病的目的。
五、綜合治療
針對雙心問題我們也要多方面綜合治療，不能顧此失彼。其綜合治療模式如下。
參考文獻：
[1]BunkerSJ et al. MJA 2003。[2]Depressionand Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002。[3]Ziegelsteinet al, JAMA, 2001。[4]中國康復學會心血管病專業委員會.在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2014, 42(1):6-13.[5]成人術后譫妄防治的專家共識(2014)
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說明本文作者：廣州醫科大學附屬第三醫院 心內科 郭國鋒
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