DRG付費即將全面鋪開，醫院、醫生、藥企該如何

什么是DRG付費？為什么要開展DRG付費？DRG推廣后對醫保、醫院、企業的深遠影響又是什么？

隨著我國醫療費用持續增長，醫保部門為了讓醫保基金的每一分錢都花在刀刃上，他們不得不考慮如何“省錢”，“省錢”意味著可能削減某一方的利益，甚至是多方的利益。于是，一種新型的醫保支付方式的改革，變成了醫保、醫院、藥企三方的利益博弈。

6月5日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個城市作為疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市，并要求各試點城市確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

DRG作為醫保支付方式改革核心，從試點到全國推進只是一個時間的問題。那么什么是DRG付費？為什么要開展DRG付費？DRG推廣后對醫保、醫院、企業的深遠影響又是什么？這是我們醫療行業都需要深度思考的問題。

DRGs支付方式如何登上國際舞臺？

從1983年說起

從20世紀70年代起，世界各國都面臨著醫療費用增長速度加快，醫保資金不堪重負的局面，但醫保部門并沒有坐以待斃，他們一直在尋求一種，既能保障醫院有序運作回歸公益，又能保障患者相關權益，同時又能達到最終控費目的的醫保支付模式。

醫保部門的重心從如何“管錢”轉變到如何“省錢”。

為了更好地控制醫療費用增長，國際上興起了通過將病例進行組合從而控制醫療費用的研究，比較有代表性的病例組合分類方案就是疾病診斷相關組(diagnosis related groups，DRGs)。

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）是依據住院病人的年齡、臨床診斷、手術與操作、合并癥與并發癥、疾病轉歸等個體因素，將臨床過程相近、資源消耗相似的病例歸類至同一個診斷組的分類方法和評價體系。對各DRGs診斷組制定支付標準并對醫療機構預付費用，就是疾病診斷相關組－預付費制度（diagnosis-related groups prospective payment systems，DRGs-PPS），其基本邏輯是同類型疾病的服務強度和復雜程度相近，被認為成本相近，所以付費的額度應該是一致的。

1983年美國實施了DRGs醫保支付后，有效緩解了醫療費用的增長速度。美國老年保健醫療保險計劃咨詢委員會2005年的報告表明，美國65歲以上的平均住院天數從1982年的10.2d，降低到2003年的5.5d。這些應用經驗表明，DGRs與現行的其他支付制度相比，不僅節省醫療費用的支出，還可以在確保病人獲得較好的療效的前提下，減少不必要的檢查、用藥。

由于，DRGs醫保支付方式的改革，有效緩解了醫療費用的不合理增長，此后被許多國家引進，并結合本國情況進行改良實施，取得了顯著效果。

表1 部分國家和地區引進和實施DRGs為基礎的支付制度時間表

在國際上，以診斷相關分類法為基礎的預付制度也被公認為較先進的醫療支付方式。

中國DRGs探索的十年之路

從各國實施DRG支付制度時間表上看，我國DRG支付制度起步相對較晚，但近十年，我國在醫保支付方式改革上都有部署和探索，下面我們梳理了國內有關醫保支付方式改革的文件：

• 2011年7月18日，北京市人力資源和社會保障局、衛生局、財政局和發展改革委員會聯合下發了《關于開展按病種分組(DRGs)付費試點工作的通知》 ，北京成為全國首個使用DRGs付費的城市。北京選取了包括北京大學第三醫院在內的6家三甲綜合醫院作為作為第一批試點醫院，試點下來，患者負擔有所減輕，醫保費用增長可控，此項改革引起了全社會的廣泛關注。

• 2011年7月，原衛生部下發《衛生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院評價工作的通知》，要求在全國衛生系統推廣北京市的經驗做法，其中包括運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫院評價。

• 2015年，國務院辦公廳下發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提到，深化醫保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。

• 2015 年，《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》已經明確提出推進按病種付費等支付方式改革。

• 2017年，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部《關于推進按病種收費工作的通知》，明確各地二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

• 2017年，國務院辦公廳《國務院辦公廳進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，文件稱，2017年起，進一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。

• 2018年12月20日，國家醫療保障局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點通知》。文件要求：各省、自治區、直轄市醫療保障局，推薦1-2個城市作為DRGs試點城市。

中國用了近十年的時間將DRGs從點到面的逐步推開，這對深化醫藥衛生體制改革有著重要的推動作用，也預示著下一步DRGs將得到全面鋪開。

什么是DRGs?

DRG（疾病診斷相關分組）：是指根據病人年齡、性病、住院天數、主要診斷、病癥、手術處置、疾病嚴重程度及合并癥、并發癥等因素，將臨床特征與醫療資源消耗相近的病人分入一組，以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。

(通常情況下，涉及DRG的體系、涉及和管理時，不加“s”,涉及到DRG具體分組時，會加上代表復數“s”)

DRG從概念上來講也許比較晦澀，我們可以簡單的理解。

簡單來說，就是按照一定的標準，把臨床病例進行組合，組成成幾百或者上千個組，然后醫療保險機構按照每個組的“明碼標價”給醫院付費。

值得注意的是，臨床資源消耗是DRGs很重要的一個因素，同一個DRGs組里不一定只有一個疾病，只要是一個系統疾病，臨床路徑、醫療資源消耗相似，都可能被分到一個組。

舉個例子，“呼吸系統感染/炎癥不伴合并癥與伴隨病 ”被界定為1個DRG病組，兩個分別患有肺炎和支氣管炎且不伴有其他合并癥或伴隨病的病例均可歸入這一個DRG組。

一般疾病的診斷可以達到上萬種，但一家醫院DRGs通常也就幾百種，綜合性三甲醫院的病組數通常在500-700之間，規模較大、綜合實力在全國領先的可以達到700種以上。

中國有很多DRG分組系統，如北京、上海、廣州、成都等都有其各自的分組系統，系統完善后，只要醫生準確填寫病案首頁，DRG系統就會自動將這個病例分到相應的組里。

DRGs分組器內部分組過程圖解

DRGs實施對醫院、醫生、藥企三方的影響

┃醫院：倒逼醫院重視成本管控，醫院評價指標更精細化

首先從醫院來說，DRGs出現就是為了控制醫療費用不合理增長，對醫院的成本增長有一定的遏制作用，促進醫院做成本管控。按照以往的付費方式，醫院提供的醫療服務越多，醫保支付得越多，所以很多醫院都不去注意成本管控。實施DRGs后，醫院收治某個病組的病人都是“明碼標價”的，超額部分需要醫院自己負擔，這樣就促進醫院去節約成本、提供合理的診療服務。

與此同時，在這種支付方式下，醫院以低于支付標準的成本來提供同等質量的醫療服務將有所結余，并且可以留用結余。這將從經濟上激勵醫院合理利用醫療資源，降低經營成本。

其次，基于成本管控效果，醫院將提高運行效率，縮短平均住院日，提高病床使用率。DRGs有一系列評價指標，常見的有DRGs組數、疾病困難指數、時間消耗指數、費用消耗指數等等。以前評價一個醫院和醫生好的標準，往往是基于經驗和口耳相傳，但應用DRG管理后，這些指數可以定量地橫向和縱向去衡量一個醫院、一個專科、甚至一個醫生的能力。

如A醫院能收治700病組病人，B醫院能收治500病組病人，我們會說A醫院的疾病收治能力更強，而不是簡單地通過醫院的等級和口碑來粗放地判斷。

這四個指標也可以評價醫生和臨床科室的服務能力，據了解，目前很多三甲醫院已經定期對每個科室做這四個指標的評估，通過環比或同比數據的變化，來給科室做改進服務的參考。

┃醫生：降低大處方行為，增強學科交互

首先，減少大處方、大檢查的行為。因為醫院要控制成本，一定要避免大處方、不必要的檢查等行為，這些行為最終都由醫生來完成。

其次是重視病案首頁填寫。在全面推行DRG付費之前，很長一段時間的重點工作就是培訓醫院的醫生如何準確、完整地填寫病案首頁。如果病案首頁填寫不準確或者信息缺失，直接影響后續的醫療支付，所以對于醫生而言必需規范病案首頁填寫。

DRGs實施后對醫生最大的利好是加強了學科協作診療。現在很多醫院都在推進多學科協作診療，但醫生沒有太多動力，實施起來難度也比較大，但DRGs的同組病人有很多相似的并發癥，對相關學科的交互有促進作用。

┃藥企：輔助用藥進一步危機，互聯網藥品服務模式空間大

近年，隨著公立醫藥改革的深度推進，藥品零加成已全面推廣，同時4+7帶量采購的推行，也進一步降低了藥企的利潤，而DRGs將是藥企面臨的又一重要沖擊。

推行按病組付費后，醫院只有用最好療效、最低成本的藥品治好病，才能獲得最大結余，所以對以生產經營輔助用藥為主的企業會有很大的打擊，DRGs實施后，這些輔助用藥常見的銷售渠道將很有可能不再是三甲醫院。其次，高價的原研藥也或許被療效相似的仿制藥代替。

對于藥企，有壓力也有機會。據廣州一位三級醫院醫生透露，DRGs會縮短大批患者平均住院日，讓達到標準的患者盡快出院，但患者出院后還要去門診領藥，對于外地患者和需要經常到醫院開藥的患者來說很麻煩。

基于這種情況，藥企就可以探索與醫院合作的新模式，以一種互聯網藥品服務的方式滿足患者的需求。如對一些出院后需長期服藥，或者經常開藥的慢性病患者，可以先在線下登記，使用專門的手機APP進行注冊，即使出院了或不便來醫院，也可隨時在手機APP或者公眾號上掛號，有醫師開處方，藥師審核，藥企物流費送來完成，這種新型的藥企服務模式在全國已經有多家醫院在開展。

改革與挑戰

DRGs實施后，可能會出現醫院夸大患者病癥的情況，如病人的病情處于模棱兩可的分組狀態，醫院傾向于將其歸納比較重的一個DRG組。這樣，用了比較常規的手段治療，藥品費用節省了、住院天數縮短了，醫院還得到了更高的費用。

對醫院醫療創新也會有影響，因為醫療技術的創新需要投入，這無疑會增加醫院的成本。所以DRGs可能會打擊醫院開發新技術、引進新項目的積極性，這些問題需要頂層設計上給予鼓勵。

當然，每一種付費方式都不是完美的，DRGs推行后也需要其他付費方式來配合，有些疾病并不適合DRGs付費，如慢性病、精神類疾病等，仍然可以保留總額控制、按項目付費或按人頭付費等結算方式，多元復合式醫保支付方式才是我國醫保付費的方向。

所以，DRG支付方式的改革會給醫院、醫生、藥企帶來深遠的影響，但只要醫院、企業秉承一顆服務醫療的公益心，深入學習理解DRGs的內涵和要求，也無畏這一改革的到來，甚至可以將其運用為成本管控、質量管理的有效工具，贏來發展的新契機。

（本文感謝廣東省人民醫院李璇老師給予指導，李璇老師主要研究方向：醫院治理，醫療運行、醫保管理等）

　附件：DRG付費國家試點城市名單

本文首發：醫學界智庫

本文作者：孫雪嬌

責任編輯：李興鵬

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