疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情緒、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn)，癌癥疼痛（癌痛）是最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，可能發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段，若得不到緩解，可能會(huì)引起或加重食欲減退、乏力、失眠、焦慮、抑郁等，嚴(yán)重看影響日常活動(dòng)、自理能力等，其大致可分為腫瘤相關(guān)性疼痛、腫瘤治療相關(guān)性疼痛及非腫瘤相關(guān)性疼痛。
作者：高麗麗
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一．癌痛的治療藥物
癌痛治療藥物主要包括對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、阿片類藥物、抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、雙膦酸鹽類藥物、糖皮質(zhì)激素等。
分類 | 藥物 | 注意事項(xiàng) |
對(duì)乙酰氨基酚 | ①通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的COX-3活性，抑制PG合成而有解熱、鎮(zhèn)痛作用，并能抑制下行5-羥色胺能通路和中樞L-精氨酸/一氧化氮合成發(fā)揮作用。與NSAIDs不同，其在外周組織對(duì)COX-1、COX-2幾乎無(wú)作用，無(wú)外周抗炎作用。對(duì)乙酰氨基酚抗炎鎮(zhèn)痛稍弱于NSAIDs，可與NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物聯(lián)用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。 ②對(duì)乙酰氨基酚有劑量封頂作用，其有肝毒性，為防止過(guò)量，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需謹(jǐn)慎。聯(lián)用喹諾酮類藥物，可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。 | |
非甾體類抗炎藥物（NSAIDs） | 非選擇性NSAIDs：布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸、氯諾昔康等；選擇性COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布、尼美舒利、帕瑞昔布等 | ①可抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗風(fēng)濕，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)用于緩解中、重度疼痛，可減少阿片類藥物的用量。其對(duì)持續(xù)性疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)乙酰氨基酚，有劑量封頂效應(yīng)，不推薦兩種NSAIDs聯(lián)用。其中氟比洛芬酯、選擇性COX-2抑制劑如塞來(lái)昔布或帕瑞昔布有抑制中樞或外周疼痛敏化作用。 ②不良反應(yīng)包括消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷及心臟毒性等。氟比洛芬酯與喹諾酮類抗菌藥如氟哌酸、洛美沙星、諾氟沙星和依諾沙星等合用，能增強(qiáng)喹諾酮類抑制γ-氨基丁酸釋放的作用，可能引起抽搐；酮咯酸禁與嗎啡、哌替啶、異丙嗪、羥嗪于小容器（如注射器）內(nèi)混合，可引起酮咯酸析出。 |
注：胃腸道毒性的高危人群：年齡＞60歲、消化性潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙、長(zhǎng)期使用或大劑量使用NSAIDs；腎毒性的高危人群：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同用其他腎毒性藥物和經(jīng)腎排泄的化療藥物；心臟毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并發(fā)癥高危病者。 | ||
阿片類藥物 | 即釋阿片類藥物：?jiǎn)岱燃瘁屩苿⒘u考酮即釋制劑等；長(zhǎng)效阿片類藥物：?jiǎn)岱染忈屍⒘u考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等 | ①阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。慢性癌痛推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。阿片類受體混合激動(dòng)?拮抗劑不推薦用于癌痛，且不應(yīng)與阿片受體激動(dòng)劑合用。使用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，可能發(fā)生爆發(fā)痛，可備用即釋阿片類藥物處理爆發(fā)痛（如口服嗎啡即釋制劑、口服羥考酮即釋制劑、嗎啡或羥考酮針劑等）。爆發(fā)痛應(yīng)使用純阿片受體激動(dòng)劑，不推薦復(fù)方制劑、強(qiáng)痛定和杜冷丁等。 ②不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、頭暈、瘙癢、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。 |
曲馬多 | ①曲馬多是弱的μ阿片受體激動(dòng)劑，并可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，可鎮(zhèn)痛、抗抑郁和焦慮癥狀，可用于輕度至中度疼痛。 ②與三環(huán)類抗抑郁藥物、SSRIs、SNRIs聯(lián)用，有可能致5-羥色胺綜合征，嚴(yán)重可致神經(jīng)肌肉疾病、精神狀態(tài)改變、胃腸道癥狀，甚至死亡。 | |
抗抑郁藥物 | 阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等 | ①可用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可改善心情、改善睡眠。 ②阿米替林不良反應(yīng)為多汗、口干、視物模糊、排尿困難、便秘、嗜睡、震顫、眩暈等。度洛西汀不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、共濟(jì)失調(diào)、口干等。 |
抗驚厥藥物 | 加巴噴丁、普瑞巴林等 | ①可用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。 ②加巴噴丁不良反應(yīng)為眩暈、嗜睡、外周水腫、視覺模糊等。普瑞巴林不良反應(yīng)為嗜睡、眩暈、視覺模糊、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、惡心、皮疹等。 |
雙膦酸鹽類藥物 | 阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、依替膦酸二鈉、氯膦酸二鈉等 | ①可抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞，阻止腫瘤轉(zhuǎn)移引起的溶骨型病變，減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他骨相關(guān)事件，可用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛及骨相關(guān)事件（SREs）等。 ②不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉、上腹疼痛、反酸、消化不良等，一過(guò)性“類流感樣”癥狀如一過(guò)性發(fā)熱、骨痛、頭痛、疲勞和肌痛等，腎臟毒性，下頜骨壞死，低鈣血癥，非典型股骨骨折（AFF），心房顫動(dòng)，皮膚反應(yīng)（蕁麻疹、皮疹、瘙癢癥、扁平苔蘚等）、肝損害、注射部位的輕度反應(yīng)、無(wú)癥狀血漿磷酸鹽水平降低等。 |
糖皮質(zhì)激素 | ①可抗炎、鎮(zhèn)痛，為腫瘤治療輔助藥物，能增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果。此外，伴有炎癥的疼痛、不伴有腫瘤急癥的骨痛、神經(jīng)的壓迫，可試用糖皮質(zhì)激素。 ②不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂、精神神經(jīng)癥狀、水鹽代謝紊亂、撤藥綜合征、醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、高脂血癥、激素性青光眼、激素性白內(nèi)障等。 | |
二．癌痛治療藥物的選用
⑴阿片類藥物在癌痛中的選用
根據(jù)“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療”原則，需按疼痛程度選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛（數(shù)字評(píng)分法NRS≤3分）可選用NSAIDs，若有NSAIDs禁忌證，也可考慮使用低劑量阿片類藥物；中度疼痛（3分NRS7分）可使用弱阿片類藥物，也可使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)用NSAIDs及輔助鎮(zhèn)痛藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等）；重度疼痛（NRS≥7分）首選強(qiáng)阿片類藥物，并可合用NSAIDs及輔助鎮(zhèn)痛藥物。因此，若能達(dá)良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度、中度疼痛時(shí)也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。
近年研究表明，弱阿片類藥物與NSAIDs在治療癌痛的療效方面無(wú)顯著差異，低劑量強(qiáng)阿片類藥物對(duì)中度癌痛的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于弱阿片類藥物，且弱阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果有天花板效應(yīng)，因而推薦中度疼痛者也可使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物。
低劑量強(qiáng)阿片類藥物可作為弱阿片類藥物的替代藥物。2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)（EAPC）發(fā)布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》指出，可考慮低劑量強(qiáng)阿片類藥物替代可待因或曲馬多。2012年ESMO發(fā)布的《癌癥疼痛指南（2012年版）》指出，可考慮低劑量強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物，其更新這條規(guī)范的原因有弱阿片藥物的鎮(zhèn)痛效能無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，且易在30-40d后出現(xiàn)耐藥，需更換為強(qiáng)阿片類藥物；弱阿片藥物的劑量有天花板效應(yīng)，即一定的劑量后增量不能增效，也制約了臨床應(yīng)用；最近研究結(jié)果證實(shí)，低劑量強(qiáng)阿片類可替代弱阿片類治療中度癌痛，為低劑量三階梯強(qiáng)阿片類藥物替代二階梯弱阿片類藥物提供了數(shù)據(jù)支持。
藥物 | 特點(diǎn) |
曲馬多 | 僅屬于第二階梯藥物，單藥或聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚使用，每日劑量不超過(guò)400mg |
可待因 | 僅屬于第二階梯藥物，單藥或聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚使用，每日劑量不超過(guò)360mg |
氫可酮 | 僅屬于第二階梯藥物，在某些國(guó)家可作為可待因的替代品 |
嗎啡 | 低劑量（≤30mg/d）時(shí)屬于第二階梯藥物 |
羥考酮 | 低劑量（≤20mg/d）時(shí)屬于第二階梯藥物 |
氫嗎啡酮 | 低劑量（≤4mg/d）時(shí)屬于第二階梯藥物 |
注：弱阿片類藥物：可待因、雙氫可待因、曲馬多等；強(qiáng)阿片類藥物：?jiǎn)岱取⒎姨帷⑹娣姨帷⑦咛驵ぁ⒘u考酮、氫嗎啡酮等。 | |
⑵癌性神經(jīng)病理性疼痛
癌性神經(jīng)病理性疼痛是腫瘤或治療過(guò)程中侵犯感覺神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛，與機(jī)體神經(jīng)損傷、痛覺系統(tǒng)的外周敏化和中樞敏化有關(guān)，其對(duì)阿片類藥物敏感性較差，治療可首選抗抑郁藥物或抗驚厥藥物等，抗抑郁藥物適于灼痛、墜脹痛等，抗驚厥藥物適于電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛等。
⑶炎性疼痛
伴有炎癥的疼痛，可選用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素，有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。
⑷骨轉(zhuǎn)移性癌痛
癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，與骨破壞相關(guān)，應(yīng)聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動(dòng)。
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