導(dǎo)讀
鑒定機(jī)構(gòu)評判診療行為時，主要內(nèi)容有哪些？來源：醫(yī)脈通作者：劉嚴(yán)本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。案件回顧
患者張某，女，71歲，主因“納差1個月，咳嗽、咳痰2周”于2017年冬天就診于北京某知名三甲綜合醫(yī)院急診科，診斷為“肺部感染、低氧血癥、休克、冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ級、低蛋白血癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。被收入急診搶救室后，醫(yī)生給予抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持后，患者血壓穩(wěn)定，后其被轉(zhuǎn)入急診留觀室治療。1周后患者病情惡化，治療無效死亡。
患方認(rèn)為：醫(yī)方未對患者的肺炎進(jìn)行積極治療，在患者的病情惡化時未及時給予調(diào)整治療方案，導(dǎo)致患者治療無效死亡，存在診療過錯，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。患者兩位親屬將醫(yī)方訴至法院，要求賠償各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)238901.56元。
醫(yī)方辯稱：
患者1個月前出現(xiàn)納差，2周前間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰多、無發(fā)熱，自行口服莫西沙星片，效果欠佳，遂就診于我院急診。
既往史：肺膿腫（右）2年，保守治療；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20年，口服潑尼松和布洛芬；精神分裂癥30年；近2個月基本臥床狀態(tài)；就診時查體血壓 78/46mmHg，心率 104次/分，R 23次/分，神清，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心音低，心律齊，腹軟，雙下肢不腫。
化驗(yàn)血常規(guī)示：WBC 13.60*109/L，NE 88.1%，血紅蛋白 83g/L，血?dú)馐緋H7.448，PCO239.5mmHg，PO266.7mmHg，BNP30000pg/ml，生化示ALB 19.27g/L，CREA 116umol/L，Urea 13.59mmol/L，K 3.00mmol/L，Na134.0mmol/L，胸片示雙肺感染伴雙側(cè)胸腔積液，診斷為“肺部感染、低氧血癥、休克、冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ級、低蛋白血癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，收入急診搶救室，病情危重，醫(yī)生向家屬交代病情，家屬表示知情理解。
后予以哌拉西林/舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染、氨溴索祛痰及輸?shù)鞍住⒀a(bǔ)液補(bǔ)鉀等治療，血壓平穩(wěn)后加用托拉塞米及呋塞米利尿、地高辛強(qiáng)心等治療，布地奈德、愛全樂和鹽水霧化治療。
后復(fù)查胸片示雙側(cè)斑片影較前范圍增大，密度增高，血?dú)夥治鰴z查pH 7.24，PCO287.2mmHg，PO264.9mmHg，患者高齡，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，咳痰無力，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，醫(yī)生再次向家屬交代病情危重，隨時可出現(xiàn)呼吸心跳驟停，應(yīng)盡快氣管插管呼吸機(jī)搶救治療，家屬仍拒絕，只同意使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。立即給患者進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，患者逐漸出現(xiàn)意識障礙加重，生命垂危，需要急查血?dú)夥治觯t(yī)生反復(fù)向家屬交代檢查的必要性，家屬拒絕再次復(fù)查，醫(yī)生反復(fù)向家屬交代病情危重，家屬表示知情理解，但仍拒絕復(fù)查血?dú)夥治黾皻夤懿骞芎粑鼨C(jī)治療。醫(yī)生繼續(xù)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。
急診留觀搶救1周后，患者心率、血壓下降，因患者家屬拒絕氣管插管、胸外按壓等有創(chuàng)搶救，給予腎上腺素、可拉明及洛貝林等搶救藥物。患者家屬表示放棄一切藥物及有創(chuàng)搶救，患者臨床死亡，家屬拒絕尸體解剖并簽字。考慮死亡原因?yàn)榉尾扛腥景殡p側(cè)胸腔積液、Ⅱ型呼吸衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心力衰竭、心功能Ⅳ級、嚴(yán)重營養(yǎng)不良。
醫(yī)方對患者所實(shí)施的診療行為符合醫(yī)學(xué)原則和診療常規(guī)，盡到了應(yīng)盡的注意義務(wù)和告知義務(wù)，不存在過錯之處，患者的損害后果非我院的過錯行為所致，兩者之間不存在因果關(guān)系。
審理中，法院委托北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心對本案進(jìn)行司法鑒定，《司法鑒定意見書》分析指出：
1.關(guān)于患者疾病特點(diǎn)以及死因分析
本案患者死亡后未實(shí)施尸體剖驗(yàn)，以致本次鑒定對其肺組織疾病的特點(diǎn)、心腦血管組織以及腎臟組織等進(jìn)行全面的病理學(xué)檢查，對于分析評價患者病情的發(fā)展和治療具有一定的局限性。因此，僅能依據(jù)現(xiàn)有送檢病歷材料、結(jié)合既往史和現(xiàn)病史對患者病情進(jìn)行綜合性分析說明。
本案患者于2017年12月22日因納差1個月，伴咳嗽咳痰、劍突下腹部不適赴當(dāng)事醫(yī)院急診就醫(yī)，臨床查體初步診斷：（1）休克；（2）肺炎；（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)急診搶救室治療后，于2017年12月24日因間斷咳嗽、咳痰2周，以肺部感染轉(zhuǎn)入急診留觀室繼續(xù)治療，初步診斷：（1）肺部感染、肺膿腫?（2）心功能不全；（3）急性腎功能不全；（4）低蛋白血癥；（5）低鉀血癥；（6）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
患者入院后所實(shí)施的輔助檢查顯示，其入院時病情嚴(yán)重，尤其是肺部感染情況和心衰，根據(jù)2017年12月22日急診胸片和BNP檢查結(jié)果，患者來院就醫(yī)時具有重癥肺炎和明顯心衰的特點(diǎn)，加上患者年老體弱，各臟器功能均呈下降趨勢，低蛋白血癥非常明顯，慢性消耗性疾病導(dǎo)致的衰竭性低血壓也異常突出，外加患者曾診斷的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，免疫功能異常，患者病情治療難度大。最終患者因重癥肺炎、呼吸功能衰竭、電解質(zhì)紊亂以及多臟器功能衰竭而死亡。
患者肺部疾病除本次發(fā)生感染性炎癥之外，既往肺膿腫病情以及免疫組織疾病（包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）對肺功能亦有病損作用。
2.醫(yī)方的診療行為評價
（1）送檢病歷材料記載，2017年12月22日-24日期間，患者收入醫(yī)院急診搶救室進(jìn)行診治，醫(yī)院對其病情做出診斷和制定診療計(jì)劃符合臨床診療工作要求。經(jīng)過初步治療病情，部分檢驗(yàn)指標(biāo)略有改善；但病情總體仍較危重，具有繼續(xù)住院治療的必要性。
2017年12月24日至2018年01月01日期間，患者轉(zhuǎn)入急診留觀病室繼續(xù)治療針對患者嚴(yán)重感染病情，醫(yī)院選擇哌拉西林舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗炎，輔以促進(jìn)痰液排泄藥物氨溴索、吸入用布地奈德以及異丙托溴藥物運(yùn)用；針對心功能衰竭予以托拉塞米及呋塞米、地高辛利尿強(qiáng)心；對于電解質(zhì)紊亂給于補(bǔ)鉀補(bǔ)液、輸注白蛋白糾正低蛋白血癥等治療措施，符合患者病情治療的需要。
（2）醫(yī)院的診療工作存在以下不足，表明醫(yī)院的診療工作存在過錯。
a.對患者血?dú)夥治鲲@示CO2潴留未引起必要的重視。患者2017年12月28日上午08：46血?dú)夥治鲲@示PCO271.1mmHg，已經(jīng)出現(xiàn)明顯CO2潴留現(xiàn)象，需要加強(qiáng)通氣處理。但醫(yī)院病歷病程記錄記載患者病情相對穩(wěn)定，繼續(xù)目前治療；于2017年12月30日上午09：23再次血?dú)夥治鍪綪CO287.2mmHg和低氧血癥，始予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，在呼吸道管理和治療方面存在不足，也影響到電解質(zhì)的調(diào)整困難。
b.對患者病情加重后的每日出入量未有記載。患者入院后長期醫(yī)囑予以普食；但患者30日血?dú)馐净颊吆粑运嶂卸竞廷蛐秃粑ソ撸枰詿o創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；31日患者處于嗜睡狀態(tài)，對于患者的每日出入量未有記載，對于患者的治療判斷存在不足。
c.未及時執(zhí)行醫(yī)囑胸部檢查。臨時醫(yī)囑記載2017年12月24日16：23醫(yī)院臨時醫(yī)囑下達(dá)行胸部CT平掃，但未能及時執(zhí)行；而于2017年12月30日病重時行胸片檢查，對動態(tài)觀察病情發(fā)展具有不利作用。
（3）關(guān)于患方提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范，沒有將患者收入專科病房”，以及醫(yī)方為被患者開具了住院通知書，但實(shí)際上并未將被患者收入專科病房的問題，屬于醫(yī)院管理的范圍，超出本次鑒定技術(shù)鑒定范疇，對此無法進(jìn)行評價。但根據(jù)一般醫(yī)學(xué)常識，本次鑒定認(rèn)為對于呼吸系統(tǒng)疾病的患者而言，空氣清新、流通的環(huán)境，將有利于肺部疾病患者的治療。醫(yī)院的病房環(huán)境對患者病情是否具有不利影響，需要法庭結(jié)合收住病房患者病情轉(zhuǎn)歸的總體情況綜合審理進(jìn)行判斷。另外，患方提出患者死亡前血氧飽和度插口線脫落問題，以及“關(guān)鍵的病程記錄，記錄者與實(shí)際的簽字人員不相同”問題，均屬于事實(shí)認(rèn)定方面的內(nèi)容，超出本次鑒定的范疇，請法庭對此類問題進(jìn)行質(zhì)證。
（4）該案件因果關(guān)系原因力程度評定需要考慮的因素有：
a.患者自身患有多種基礎(chǔ)疾病，且來院就醫(yī)時肺部感染已經(jīng)發(fā)展至嚴(yán)重程度，其自身疾病具有難治的特點(diǎn)；
b.患者年老體弱，重度營養(yǎng)不良，罹患自身免疫疾病，各臟器功能及機(jī)體抵抗力均明顯下降，治療難度大，病情治療及改善需要相當(dāng)過程；
c.醫(yī)方所存在的過錯；
d.患者家屬拒絕氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣，對患者呼吸衰竭治療的不利影響；
e.患者未能尸體剖驗(yàn)對于鑒定分析判斷造成的不利影響；
f.法庭對本案爭議問題的相關(guān)審理。
本案鑒定人基于以上因素的分析認(rèn)為：患者最后的死亡和其自身的年齡以及原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，醫(yī)院醫(yī)療過錯與被鑒定人損害結(jié)果的因果關(guān)系原因力程度，從技術(shù)鑒定立場分析建議為輕微因果關(guān)系程度范圍。
綜上所述，醫(yī)院在對患者的診療過程中對其病情診斷具有依據(jù)，制定的診療計(jì)劃符合病情治療要求，但醫(yī)院的診療行為也存在一定不足，表明存在醫(yī)療過錯，該醫(yī)療過錯與患者最終死亡結(jié)果具有一定的因果關(guān)系。損害后果中因果關(guān)系原因力程度的評定，實(shí)際上屬于目前司法鑒定領(lǐng)域中最具困難和爭議的工作，本案鑒定人認(rèn)為該因果關(guān)系原因力程度評定本質(zhì)是建立在鑒定人學(xué)理性判斷基礎(chǔ)上的一種專業(yè)觀點(diǎn)，不能與審判確定民事賠償程度完全相同，是供法官審判確定民事賠償?shù)膮⒖家罁?jù)之一。
鑒定結(jié)論：醫(yī)方在對被患者的診療過程中存在醫(yī)療過錯，該醫(yī)療過錯與被鑒定人死亡結(jié)果具有一定的因果關(guān)系；因果關(guān)系原因力程度，從技術(shù)鑒定立場分析建議為輕微因果關(guān)系程度范圍。請法庭結(jié)合審理情況，在本次技術(shù)鑒定意見的基礎(chǔ)上綜合確定民事過錯程度和民事賠償程度。
最終法院采納鑒定意見，判決由醫(yī)方按照15%的比例承擔(dān)責(zé)任。精神損害撫慰金，依據(jù)醫(yī)院的過程程度，酌定為15000元，醫(yī)方共賠償患方各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)116948.45元。
鑒定機(jī)構(gòu)評判診療行為時，主要內(nèi)容有哪些？
本案中的病例，實(shí)際上在各家醫(yī)院的急診室會經(jīng)常看到。患有多種基礎(chǔ)疾病的老人，被子女或配偶（本案只有近親屬）送到急診科，終末期狀態(tài)，病情危重，家屬態(tài)度不積極。這類患者多數(shù)是不可能被收入專科病房的，特別是三甲醫(yī)院，最終的結(jié)局就是在急診搶救室或留觀病房走過人生的最后一段時間。
內(nèi)科高齡患者，沒有手術(shù)及特殊治療方法，家屬對病情認(rèn)可、態(tài)度不積極、對預(yù)后有心理準(zhǔn)備，告知、簽字都很配合，曾經(jīng)以為這類患者診療風(fēng)險很小。
但最近看了幾個訴訟案件后，筆者老劉的三觀都被顛覆了：有COPD伴呼衰患者最終死亡，家屬狀告為其診治十余年的主任；有腫瘤晚期姑息治療后，狀告醫(yī)院不盡心、不盡力；有拒絕這個、拒絕那個，最后裝無辜說醫(yī)院沒告知清楚侵犯知情權(quán)的。
同樣是骨瘦如柴、低蛋白血癥、嚴(yán)重肺部感染、心衰、呼衰、休克，同樣是家屬簽字拒絕，同樣是向醫(yī)院索賠不成訴至法院。下次遇到這種一定會死于醫(yī)院的患者，怎么還能掉以輕心呢？當(dāng)家屬涕零地哀求，表示“衣服”都準(zhǔn)備好了，什么結(jié)果都能接受，給點(diǎn)兒藥姑息治療就行時，醫(yī)生能夠真正感覺到“安心”嗎？同情心泛濫之后，可能的結(jié)局有可能是做夢都想不到的。
本案中，鑒定機(jī)構(gòu)提出了三點(diǎn)過錯：檢查不及時（CT醫(yī)囑沒執(zhí)行），沒記出入量，呼衰沒上呼吸機(jī)。
在評判診療行為的時候，一般鑒定機(jī)構(gòu)主要評判的內(nèi)容包括：
1.診斷正確嗎？是不是存在誤診，包括漏診、錯診的行為。
2.輔助檢查到位嗎？檢查對于明確診斷、病情評估至關(guān)重要，該查的一定要查，否則漏掉了什么細(xì)節(jié)就是沒有盡到診療義務(wù)，沒有履行謹(jǐn)慎注意義務(wù)。不但治療前要檢查，治療過程中要檢查，不正常治療后要復(fù)查。都開醫(yī)囑了，說明患者需要檢查，遲遲沒有執(zhí)行難免被質(zhì)疑。其實(shí)，該案件中患者將抗生素都用到頂級了，復(fù)查CT對病情進(jìn)展有沒有那么重要，見仁見智了。
3.治療措施到位嗎？診斷、評估過后就是治療了，如何看治療是否到位：（1）從對應(yīng)診斷看治療原則。補(bǔ)液、抗休克、抗感染、化痰、強(qiáng)心、利尿、呼吸支持、補(bǔ)蛋白、輸血等，所有診斷的治療該有的都得有；（2）從治療效果評估措施。貧血、白蛋白的糾正情況，酸中毒改善情況，離子紊亂恢復(fù)情況，胸片陰影減少情況。曾有一個案件，患者每天都在輸白蛋白，但是復(fù)查血白蛋白升高不明顯，鑒定專家認(rèn)定治療措施不到位，達(dá)到需要輔助呼吸的標(biāo)準(zhǔn)，就要上呼吸機(jī)，感覺患者能耐受是不行的，要跟著指南走。
4.監(jiān)護(hù)、護(hù)理、觀察到位嗎？治療過程中該監(jiān)護(hù)的得監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)記錄要全面，護(hù)理措施要全面，出量、入量記錄要清楚，有病情變化及時作出反應(yīng)。本案患者還是挺奇怪的，都已經(jīng)告病重了，怎么可能沒有出入量記錄呢，特護(hù)記錄單上都應(yīng)該有記錄吧。
5.告知、說明是否到位？這個問題不用細(xì)講了，總能挑出不到位的地方，反復(fù)說明、告知、簽字必不可少。
鑒定中心在司法鑒定中，不予認(rèn)定的內(nèi)容有哪些？
在本案鑒定過程中，鑒定中心對于患方提出的一些質(zhì)疑進(jìn)行了答復(fù)，表明了鑒定中心不予認(rèn)定的事項(xiàng)。
1.醫(yī)院管理的事項(xiàng)
患者能否收住專科病房住院治療，需要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床數(shù)量、患者數(shù)量、醫(yī)院管理規(guī)定等因素來判定，這類事項(xiàng)很難讓法醫(yī)來判斷過錯，所以鑒定機(jī)構(gòu)不予鑒定。
還有包括醫(yī)療器械是否為正規(guī)來源的合格產(chǎn)品，藥品是否為正規(guī)來源的合格藥品，醫(yī)院是否具有開展某些手術(shù)的權(quán)限等事項(xiàng)，都屬于醫(yī)院行政管理的事項(xiàng)。這類事項(xiàng)往往需要醫(yī)政管理部門、藥監(jiān)局、衛(wèi)健委等行政部門才能明確是否存在過錯。一般都是鑒定機(jī)構(gòu)給出質(zhì)疑，由法院對此進(jìn)行調(diào)查后，判斷是否存在過錯。
2.診療過程中的事實(shí)認(rèn)定
醫(yī)患雙方對峙都是各執(zhí)一詞，患方總是講述一些事實(shí)，比如醫(yī)生兩天沒有進(jìn)病房看病人，手術(shù)的醫(yī)生和病歷中簽名的醫(yī)生不是同一人，搶救時醫(yī)生過了很久才到場……這些事實(shí)，往往是病歷中相關(guān)記錄不能證明的，而對于這些事實(shí)鑒定機(jī)構(gòu)一般無法認(rèn)定，只能給予意見，比如，如果上述事實(shí)存在，醫(yī)方存在某種過錯，具體事實(shí)需要法院調(diào)查予以認(rèn)定。
當(dāng)然也有例外，第一就是醫(yī)方在鑒定過程中對患方提出的不利事實(shí)認(rèn)可，第二就是患方有經(jīng)過法院質(zhì)證被當(dāng)做證據(jù)的錄音、錄像、證人證言能夠證明的事實(shí)。這些事實(shí)可信度高，會被鑒定專家認(rèn)可。因此，建議各位醫(yī)生在與患方溝通時，要注意言辭，在鑒定聽證會上要注意言辭。
醫(yī)療案件的鑒定意見書，獲得途徑有哪些？
前面某期文章中，老劉提到了在醫(yī)療訴訟案件享譽(yù)盛名的“北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心”，這個機(jī)構(gòu)可以算是都能夠被醫(yī)院、法院、醫(yī)療律師比較認(rèn)可的少數(shù)幾家鑒定中心中的一家。相較于某些鑒定中心理由不足、結(jié)論匪夷所思，這家鑒定中心的鑒定意見書還是能夠看出一些不同，畢竟內(nèi)容有理有據(jù)、有因有果，考慮到醫(yī)方情況，也考慮到患者自身特異性。
很多脈友留言詢問哪里能夠獲得這些著名鑒定中心的鑒定意見書學(xué)習(xí)一下，需要提到的是，鑒定意見書并非醫(yī)學(xué)或法學(xué)文獻(xiàn)，難以輕易獲得。
法院在委托鑒定機(jī)構(gòu)對案件進(jìn)行鑒定時，會發(fā)函至鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定完畢后，將鑒定意見書一式數(shù)份返回法院。然后，法院留存一份，剩下的由法院交給醫(yī)方和患方，如果患方委托了代理律師，鑒定意見書會留存在案卷中。
所以，要想閱讀完整的鑒定意見書內(nèi)容有以下幾個途徑：翻閱法院的案卷、翻閱律所的案卷、醫(yī)院留存檔案、患者手里的鑒定意見書。這些途徑都比較難，而比較容易獲得的就是法院公開的審判信息中判決書引用鑒定意見書的內(nèi)容，雖然不是鑒定意見書的全貌，但起碼能看到核心內(nèi)容及結(jié)果。
老劉很喜歡看這些鑒定意見書的內(nèi)容，每次分析一個案例，都能長一些教訓(xùn)。雖然有些鑒定機(jī)構(gòu)對于案件的鑒定結(jié)果讓人大跌眼鏡、匪夷所思，但在北京大多數(shù)案件的鑒定結(jié)論還是相對有理有據(jù)的。結(jié)論可能還在其次，關(guān)鍵是鑒定專家指出診療過程中的種種過錯，是值得臨床醫(yī)生警惕的內(nèi)容。
很多醫(yī)生都提到醫(yī)患相處中的人文關(guān)懷，要有同情心、愛心、醫(yī)者仁心。對于這一點(diǎn)，老劉十分同意，但不能認(rèn)可的是一些醫(yī)生同情心泛濫，為了給患方省錢而對診療表現(xiàn)得不那么積極。
態(tài)度和藹、積極溝通交流是一回事，但做事的原則永遠(yuǎn)不能舍棄，診療規(guī)范里面規(guī)定的事項(xiàng)不能刪減，知情同意過程不能省略，否則當(dāng)感恩戴德變成對薄公堂時，最終受傷害的一定是醫(yī)生。
本期案件來自于北京法院審判信息網(wǎng)：
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100912482708n=1
責(zé)編 | 蘇沐
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