生活中，有些細心的家長可能會發現，在兒童的頸部、腋窩或腹股溝區等皮膚皺褶處，可見皮膚猶如藏污納垢般黑染，但用水浸濕后使勁搓一搓，卻無法像污垢般輕易去除，并且觀察很長的時間后這些“污垢”也不消失。
在肥胖兒童身上，尤其容易見到這種難以自行消退的皮膚污垢現象。此時需要注意的是，抹黑這些肥胖兒童皮膚的很可能不是污垢，而是一種與肥胖相關的常見皮膚病變。
目 錄
一個因脖子臟而難受的學齡期女孩
臟脖子是什么問題呢？
肥胖相關黑棘皮病常見嗎？
肥胖兒童發生黑棘皮病有什么提示意義?
一一個因脖子臟而難受的學齡期女孩
這是發表于Arch Dis Child雜志的一則案例[1]。一個懷疑單純性肥胖癥的9歲女孩來院接受進一步評估。女孩的發育正常，在校學習成績一般。其母親患有2型糖尿病。
醫生通過體格檢查發現女孩尚未進入青春期，但體重已達77.1 kg（在生長發育曲線圖上超過第97百分位），身高149 cm（處于第90~97百分位之間），體質量指數（BMI）超過35 kg/m2。這些指標提示女孩有嚴重肥胖。
此外，如下圖所示，醫生還發現女孩的雙側頸部、腋窩和肘窩皮膚發黑，形同污垢。
9歲女孩頸部皮膚有色素沉著（圖片來自文獻[1]）
進一步查血壓為128/70 mmHg，空腹血糖與隨機胰島素水平正常。但總膽固醇水平升高至7.7 mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇（“壞膽固醇”）水平升高至5.7 mmol/l，兩者均超過第95百分位。
二臟脖子是什么問題呢？
從上述案例中不難看出，患兒皮膚出現了一種粗糙或天鵝絨樣棕色或黑色色素沉著斑塊，雙側呈對稱分布，有時可伴有乳頭狀瘤樣改變，這稱為黑棘皮病（Acanthosis nigricans）或黑棘皮征。
黑棘皮病是一種常見的皮膚病變，成人和兒童均可發生。
這種皮膚表現常見于頸部、腋窩、肘窩、腘窩、乳房下和腹股溝區，這些部位提示摩擦和出汗可能與黑棘皮病的發生有關[2]。
黑棘皮病的兒童通常并無癥狀或有輕度瘙癢。
腘窩黑棘皮?。▓D片來自文獻[2]）
黑棘皮病的病因很多，內臟器官惡性腫瘤（尤其是消化道腺癌）是成人黑棘皮病的重要原因，此時稱為惡性黑棘皮病。
對于兒童黑棘皮病而言，其主要病因包括肥胖、糖尿病、胰島素抵抗、某些先天性或綜合征原因（如“小胖威利綜合征”）等。
其中肥胖相關黑棘皮病亦稱為假性黑棘皮病。
值得一提的是，有時候表皮痣、銀屑病、真菌感染、特應性皮炎等疾病導致的皮膚色素沉著易與黑棘皮病相混淆。
其中尤其需要注意的是，患有特應性皮炎的兒童可發生獲得性特應性色素沉著（acquired atopic hyperpigmentation），這種情況常見于青春期，典型皮疹也位于頸部，但30%的兒童也可累及身體其他屈曲部位[3]。
兒童特應性皮炎導致的頸部獲得性特應性色素沉著（圖片來自文獻[3]）
三肥胖相關黑棘皮病常見嗎？
根據2017年首部《中國兒童肥胖報告》的數據，1985~2014年之間，我國7~18歲兒童超重檢出率由 2.1%升高至12.2%，肥胖檢出率則由0.5%升高至7.3%。
我國兒童超重或肥胖的發病率呈現逐漸上升趨勢。據推測，2030年該7歲以上兒童的超重及肥胖檢出率將達到28.0%[4]。
早在1947年，Robinson和Tasker醫生就在一個肥胖的17歲男孩身上首次注意到青少年肥胖與黑棘皮病的關系，該男孩的前額、頸部、腋窩、前胸、腰部、手背和會陰部均有黑棘皮病樣的色素沉著[5]。
17歲肥胖男孩的前胸、腋窩黑棘皮?。▓D片來自文獻[5]）
與近年來兒童肥胖逐年上升的發病率并駕齊驅的是，黑棘皮病進入人們視野的頻率也日益增加。肥胖已經成為導致黑棘皮病最常見和最重要的原因。
在全世界范圍內關于肥胖兒童或青少年的各種研究中，黑棘皮病的患病率大致為50%，男女孩的發病率無差異[2]。
2014年，中國香港學者對543名超重或肥胖兒童進行研究，發現29%存在胰島素抵抗（即人體需要超過正常量的胰島素，才能產生正常的生理效應），54%有黑棘皮病。
與5~11歲的兒童相比，12~18歲的青少年更易發生黑棘皮病和胰島素抵抗。與超重兒童相比，肥胖兒童同樣更易發生黑棘皮病和胰島素抵抗[6]。
由此可見，對于肥胖兒童來說，黑棘皮病已經成為一種常見而不容小覷的皮膚表現，青少年、嚴重肥胖兒童的發病率更高。
四肥胖兒童發生黑棘皮病有什么提示意義?
超重或肥胖的兒童和青少年容易出現高胰島素血癥（或胰島素抵抗）、糖尿病、高血壓和血脂異常。
有研究發現，黑棘皮病會導致血糖異常的患病風險增加50%~100%，即使去除BMI和青春期發育的潛在影響，這一結論依然成立[7]。
換言之，在肥胖對血糖產生不良影響的基礎上，黑棘皮病還會進一步增加血糖異常的風險。
值得一提的是，兒童2型糖尿病通常在很長一段時間并無癥狀。兒童從糖尿病前期進展至糖尿病的時間一般需要12~21個月，但有些兒童經歷這一過程僅需4個月[2]。
早期識別糖尿病前期并采取有力的措施（如體重控制）可以延緩兒童從糖尿病前期到糖尿病的進程。
因此，黑棘皮病可以作為糖耐量受損或糖尿病前期一個易于識別的臨床標志。對于青春期或10歲以后的無癥狀超重或肥胖青少年，2021年1月美國糖尿病協會推薦將這一與胰島素抵抗相關的黑棘皮表現列為進一步進行糖尿病篩查的“風向標”[8]。
除了血糖水平升高，對于發生黑棘皮病的超重或肥胖兒童，其空腹胰島素、甘油三酯、谷丙轉氨酶、尿酸的平均水平以及收縮壓、胰島素抵抗指標也可能升高，但高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”）的平均水平可能降低[6,9]。這提示黑棘皮病亦是與代謝綜合征相關的皮膚標志。
兒童黑棘皮病也可能提示肥胖癥的治療結果欠佳[10]。此外，黑棘皮病的色素沉著無疑會給兒童帶來一定的心理負擔，后者除了來自于兒童對外貌改變的自卑，也可能來自于同儕壓力（如同齡小伙伴的嘲諷）。
總 結
綜上所述，黑棘皮病是肥胖兒童常見的皮膚表現。隨著兒童進入青春期，黑棘皮病的色素沉著可能變得更為顯而易見。
盡管兒童黑棘皮病是一種難以治療的皮膚病變，但不難理解的是，無論從治療還是預防的角度考慮，肥胖相關黑棘皮病的管理重點都在于針對肥胖本身。
對于肥胖兒童的家長而言，日常生活中需要留心觀察兒童的體表變化，黑棘皮病很可能成為早期識別內在糖尿病抵抗或糖尿病前期的皮膚窗口。
如果肥胖和相關胰島素抵抗得以改善，這將有利于兒童黑棘皮病的色素沉著逐漸消退。因此，肥胖管理將是解決這一難題的關鍵。
更為重要的意義在于，發現黑棘皮病后及時就診和治療肥胖，可降低兒童日后發生高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝綜合征相關疾病的風險。
- 參考文獻 -
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[6] Ng HY, Young JH, Huen KF, Chan LT. Acanthosis nigricans in obese Chinese children. Hong Kong Med J. 2014 Aug;20(4):290-6. doi: 10.12809/hkmj134071. Epub 2014 Apr 25. PMID: 24762331.
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