心梗就要放支架，這個(gè)意識(shí)早已深入人心！冠脈介入治療（PCI）可有效緩解心絞痛，改善心能及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，是治療末期冠心病最有效的手段，這已被20多年來大量臨床實(shí)踐所證實(shí)。接受PCI治療的冠心病病人無論是在住院期間還是出院后，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性都非常高，因此常規(guī)需要服用抗血小板藥物，來輔助支架治療達(dá)到最佳效果。然而，臨床上發(fā)現(xiàn)，有一小部分患者，在按時(shí)按量服用抗血小板藥物后，支架內(nèi)血栓發(fā)生率仍然很高，醫(yī)學(xué)上稱之為“抗血小板藥物抵抗”（以下簡(jiǎn)稱“血小板抵抗”）。
常用抗血小板藥物發(fā)展簡(jiǎn)史 |
血小板的活化及血栓形成是動(dòng)脈粥樣硬化及其相關(guān)心腦血管事件的重要病理基礎(chǔ)，因此，抗血小板治療成為防治這類疾病必不可少的重要環(huán)節(jié)。
最早用于冠心病抗血小板治療藥物是阿司匹林，于1988年被FDA所批準(zhǔn)，并一直沿用至今，但是單個(gè)用藥時(shí)作用療效有限，劑量過大時(shí)會(huì)引起其他部位的出血，因此并不能滿足抗血小板治療的要求。后來發(fā)現(xiàn)了P2Y12受體拮抗劑噻氯匹定，它作為第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的噻吩并吡啶類不可逆P2Y12受體拮抗劑，由于使用后存在中性粒細(xì)胞/血小板減少性紫癜等副作用而被人們所詬病。隨后，氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等強(qiáng)力抗血小板藥物問世，其中氯吡格雷/替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合運(yùn)用被作為PCI患者最常用的術(shù)后長(zhǎng)期抗栓治療方案。
什么是血小板抵抗 |
目前普遍理解的抗血小板藥物抵抗的定義是：服用常規(guī)劑量的抗血小板藥物患者，未能達(dá)到預(yù)期的生物學(xué)效應(yīng)(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血時(shí)間延長(zhǎng))或未能預(yù)防動(dòng)脈硬化血栓事件的現(xiàn)象，可分為“實(shí)驗(yàn)室抵抗”和“臨床抵抗”。根據(jù)所抵抗的抗血小板藥物不同，又可分為“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗”。說直白點(diǎn)，就是存在血小板抵抗者，在使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗血小板藥物阿司匹林/氯吡格雷時(shí)，藥物對(duì)血小板的抑制作用不足（低于無抵抗的患者）時(shí)，患者發(fā)生支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。
血小板抵抗的主要原因有哪些 |
患者用藥不規(guī)范/依從性差
一項(xiàng)研究對(duì)190例心梗患者進(jìn)行隨訪觀察，通過檢查發(fā)現(xiàn)其中9%患者存在“阿司匹林抵抗”，當(dāng)對(duì)患者規(guī)范服用阿司匹林進(jìn)行監(jiān)督后重新測(cè)定其血小板功能，發(fā)現(xiàn)僅剩1例有真正的“阿司匹林抵抗”。可見，患者依從性差是血小板抵抗的重要原因。
血小板更新速度加快
患者在一些情況下，如患有糖尿病、心梗后，血小板更新速度有不同程度的加快，造成抗血小板藥物不足以抑制過多生成的血小板功能。
基因多態(tài)性
環(huán)氧化酶(COX)是阿司匹林抗血小板作用的靶點(diǎn),它有兩種亞型COX21和COX22； 而血小板膜上的ADP受體P2Y12是氯吡格雷作用主要靶點(diǎn),同樣有兩種亞型H1和H2。由于不同亞型的突變體的存在以及不同突變體對(duì)兩種抗血小板藥物的敏感度不一樣，所以有一部分患者對(duì)抗血小板藥物敏感性顯著低于正常患者。
藥物之間的相互作用
阿司匹林與氯吡格雷與多種藥物可能存在相互作用，如阿托伐他汀與氯吡格雷聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生CYP3A酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，使氯吡格雷活性產(chǎn)物濃度下降,抗血小板作用減弱；布洛芬與阿司匹林聯(lián)用，會(huì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合COX1，從而減弱阿司匹林的作用等。
血小板抵抗危險(xiǎn)因素 |
通過抗血小板藥物抵抗的機(jī)制，大家對(duì)血小板藥物抵抗有了較為深入的認(rèn)識(shí)，那么臨床上哪些危險(xiǎn)因素會(huì)對(duì)血小板藥物抵抗有影響呢？換言之，通過臨床危險(xiǎn)因素能不能提前預(yù)測(cè)血小板藥物抵抗，提前做好防備呢？
血小板抵抗相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素有：
①老年高齡；
②患有糖尿病；
③吸煙史；
④患有代謝綜合征；
⑤急性冠脈綜合征；
⑥既往有心血管事件；
⑦肝腎功能異常；
⑧有血液系統(tǒng)疾病。
它們一方面會(huì)通過影響血小板的數(shù)量、功能和反應(yīng)性，另一方面會(huì)增加炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的數(shù)量促使抗血小板藥物抵抗的發(fā)生。因此，當(dāng)具備多項(xiàng)以上高危因素，那可就要當(dāng)心了！
血小板抵抗的檢測(cè) |
阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的檢測(cè)方法比較多，目前最有意義的是血栓彈力圖和基因檢測(cè)。
1.血栓彈力圖
該方法簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用較低，目前在各大醫(yī)院已普遍開展。檢查結(jié)果如阿司匹林抑制率＜50%，提示抑制效果差，抑制率＜20%，提示存在阿司匹林抵抗；如氯吡格雷抑制率＜40%，提示抑制效果差，抑制率＜20%，提示存在氯吡格雷抵抗。
2.基因檢測(cè)
主要檢測(cè)基因的多態(tài)性，檢測(cè)費(fèi)用較貴。
有血小板抵抗應(yīng)該怎么辦？ |
如果有臨床證據(jù)證實(shí)確實(shí)存在血小板藥物抵抗，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防血栓事件發(fā)生。目前主要的應(yīng)對(duì)策略有：
去除外因：停用會(huì)與之發(fā)生相互作用而降低其療效的藥物，如布洛芬；改善生活習(xí)慣，戒煙、消炎、控制血糖。
強(qiáng)化治療：如有證據(jù)證實(shí)存在抗血小板藥物抵抗，可考慮加大劑量，包括負(fù)荷量和維持劑量。必要時(shí)采用三聯(lián)抗血小板治療方案（加用西洛他唑）。
替代治療：可采用其他抗血小板藥物的替代治療，如西洛他唑、prasugrel等。
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說明本文來源：心希望快訊
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