當臨床上出現難治性消化道出血，
要考慮到海德綜合征！
所謂海德綜合征（Heyde syndrome）是指同時合并有消化道出血的嚴重鈣化性主動脈瓣狹窄的病例；二者之間的關聯現象，最早報道于1958年Heyde在《新英格蘭醫學雜志》發表一篇短文，描述了行醫過程中遇到的10余例不明原因的主動脈瓣狹窄并存胃腸道大出血的患者，均未發現明確的出血部位；而后于1971年Boss和Rosenblum首次通過尸檢證實主動脈瓣狹窄往往并存有胃腸道血管發育不良；隨著時間的推移，二者相關性的個案報道不斷涌現，據研究因病情進展入院的主動脈瓣狹窄患者中，有約2.95％的患者合并消化道出血；故將主動脈瓣狹窄合并胃腸道血管發育不良所致的消化出血稱為海德綜合征。因海德綜合征相關的消化道出血有其特殊性，臨床上遇到難治性消化道出血，要注意心臟問題，想到海德綜合征的可能。
典型病例
1
病例一
女性，78歲；因間斷黑便、胸悶3年，加重伴胸痛1天來診。述3年前無明顯誘因間斷出現排黑色糊狀便，每天1～3次，伴胸悶、心悸，每次持續一周余，無嘔血、大汗、惡心、反酸、胃灼熱等不適。曾多次查糞便潛血陽性，兩次纖維結腸鏡檢查未見明顯異常。1天前排便時突發胸悶、胸骨后疼痛，為壓榨性，伴大汗，持續約10min，含服硝酸甘油后緩解，共計排便4次，均為黑色糊狀便。既往于10余年前超聲心動圖發現重度主動脈瓣狹窄，未行進一步治療；高血壓病史5年。體格檢查：脈搏76次/分，血壓110/60mm Hg；貧血貌；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音；心前區無隆起，心尖搏動呈抬舉性，主動脈瓣區觸及收縮期震顫，心界向左下擴大，心律齊，主動脈瓣區及心尖部可聞及4/6級收縮期雜音，向頸部傳導。輔助檢查：血常規中血紅蛋白79g/L，血生化未見明顯異常，心肌損傷標志物肌鈣蛋白和肌酸激酶MB同工酶均在正常范圍；心電圖示竇性心律，Ⅰ、a VL、V4～V6導聯ST段壓低0.1～0.2mV，伴T波倒置，V4～V6導聯ST段壓低0.2～0.3mV，T波較前直立；X線胸片顯示心臟增大，主動脈鈣化、迂曲，雙肺肺紋理增多。超聲心動圖顯示雙心房增大，左心室壁增厚；主動脈瓣重度鈣化，重度狹窄；二尖瓣后葉瓣環鈣化，少量反流；未見明顯節段性室壁運動異常，左心室射血分數58%。給予禁食、抑酸、補液等治療，后行冠狀動脈CT示冠狀動脈壁鈣化，管腔最重狹窄達60%；胃鏡示慢性淺表性胃炎；結腸鏡示升結腸黏膜血管擴張、充血，未發現明確出血灶；CT血管顯像未見腹腔動靜脈明顯異常。診斷為海德綜合征，重度主動脈瓣狹窄合并心絞痛發作，擬行主動脈瓣膜置換術，后于排便后站起時突然倒地伴意識喪失，搶救無效死亡。
2
病例二
女,70歲.因反復便血1周來診;查體貧血貌,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心界向左側擴大,主動脈瓣第一聽診區聞及4/6級收縮期噴射性雜音,并向頸部傳導;腹平軟,肝脾不大,無壓痛及反跳痛,雙下肢無水腫。輔助檢查顯示血紅蛋白65g/L，紅細胞計數2.04×1012/L，平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）及平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）在正常范圍。因其大便為鮮紅色，考慮為上消化道出血可能性小；遂行腸鏡檢查見乙狀結腸黏膜充血、血管擴張，但未見明顯潰瘍及出血點；再行小腸膠囊內鏡亦未見明顯異常；消化道血管造影也未見明顯血管畸形及出血點。超聲心動圖檢查顯示左心室肥厚，左左室射血分數45%；主動脈瓣增厚、鈣化，收縮期開放明顯受限，瓣環徑24mm，主動脈竇（35mm）及升主動脈增寬（42mm），主動脈瓣前向血流速度4.7m/s。檢測高分子量血管性血友病因子（vWF）值為33%（參考值50%～160%）；結合反復便血病史，且胃腸道血管造影及內鏡檢查未見器質性病變的特點，診斷為海德綜合征。因行主動脈瓣置換術風險很高，后行經導管主動脈瓣植入術，術前經食管超聲心動圖提示主動脈瓣重度狹窄合并返流，術中植入瓣膜1枚，恢復良好。隨訪復查vWF值為89%，未再出現便血事件，且多次查大便隱血均為陰性。
相關知識
1
流行病學
因血管發育不良所致的胃腸道出血可與退化性主動脈瓣狹窄相關，二者集于一身稱為海德綜合征。近年來隨著人口老齡化進程的加速，老年鈣化性主動脈瓣狹窄已成為臨床上常見的心臟瓣膜病，海德綜合征發病率亦呈上升趨勢。其發生率目前報道不一，因血管發育不良導致胃腸道出血患者中有7%～29%合并有主動脈瓣狹窄，而老年主動脈瓣狹窄患者中也有3%合并胃腸道出血。有學者總結分析了14例主動脈瓣狹窄合并消化道出血患者的臨床資料及，結果發現 14例患者均為中、重度鈣化性主動脈瓣狹窄合并消化道大出血,其中有13例年齡≥65歲；有13例行消化系統影像學檢查,6例發現腸道血管畸形；11例重度主動脈瓣狹窄患者中有6例行主動脈瓣置換術,術后未再發生消化道出血；5例采取保守治療,其中2例猝死。這提示對原因不明的消化道出血患者，尤其是老年人，應及時行超聲心動圖和消化道內鏡檢查,有助于海德綜合征的早期診治。
1主動脈瓣狹窄
退行性主動脈瓣狹窄是老年人群中常見的心臟瓣膜病，由于慢性炎癥導致主動脈瓣瓣膜增厚、融合及不同程度鈣化，主動脈瓣口進行性狹窄；主動脈瓣狹窄的發生率隨年齡增長而升高，65歲以上人群中發病率達3～5％，而在大于85歲人群可高達6％；與動脈粥樣硬化相似，主動脈瓣狹窄的危險因素包括男性、吸煙、高血壓、高脂蛋白a、和高膽固醇等。
2血管發育不良與胃腸道出血
胃腸道血管發育不良是發生于胃腸粘膜及粘膜下的血管畸形，組織學表現類似毛細血管擴張癥，呈現血管擴張、血管脆弱改變。典型部位好發于升結腸與盲腸，也可發生與胃與小腸。也有文獻報道發生在鼻粘膜的血管發育不良，患者表現鼻出血。胃腸道血管發育不良的發生率隨年齡增長而升高，尤其在70歲以上人群中多見，而且病變多發。一項納入1938例結腸鏡檢患者的前瞻性研究顯示，59例（3％）胃腸道血管發育不良。有數據顯示有1～6％胃腸道出血住院患者可發現結腸血管發育不良；血管發育不良常高發于主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、腎功能衰竭、肝硬化、系統性硬化、肺部疾病以及吸煙等患者。先天性血管發育不良雖有報道，其與獲得性血管發育不良也存在病理異質性，但其遺傳背景因素尚未明確。
3主動脈瓣狹窄與胃腸出血
因血管發育不良導致胃腸道出血患者中有7-29％合并有主動脈瓣狹窄，而老年主動脈瓣狹窄患者中也有3％合并胃腸道出血，但也有研究表明二者并無明顯相關性。
2
發病機制
1獲得性ⅡA型血管性血友病
主動脈瓣狹窄是導致獲得性ⅡA型血管性血友病的重要原因之一。血管性血友病因子(vWF)是一種分子量20 000 kD的糖蛋白多聚體，與凝血因子Ⅷ以非共價鍵結合游離于循環血漿中。vWF由內皮細胞中魏貝爾－帕拉德小體、巨核細胞中α顆粒、內皮下結締組織分泌產生。在血管內皮損傷后膠原暴露，血小板黏附、聚集的初始止血過程中發揮重要作用。在主動脈瓣狹窄患者中，狹窄的瓣膜由于高速血流剪切作用，一般游離于循環血漿的高分子vWF多聚體可聚集于狹窄的主動脈瓣膜，同時vWF本身受剪切力作用發生結構改變，易被ADAMTS13蛋白酶裂解。由于持續的高分子量vWF多聚體的消耗，主動脈瓣狹窄患者的出血風險增加。有研究證實高分子vWF多聚體與主動脈跨瓣壓差確實存在線性相關性。除退行性主動脈瓣狹窄，獲得性ⅡA型血管性血友病常見原因還包括肥厚梗阻性心肌病、室間隔缺損、動脈導管未閉等心血管病，此外還有一些免疫疾病、腫瘤、藥物、腎功能不全、肝硬化及肺動脈高壓等。
2退行性病變導致血管發育不良
與年齡相關的退行性變被認為是主動脈瓣狹窄發病的主要因素，同時有研究證實退行性變在胃腸道血管發育不良形成中也發揮重要作用；二者發病與年齡正相關，并都主要發生于老年患者。
3低氧學說
該理論認為主動脈瓣狹窄導致的胃腸道血流灌注減低是Heyde綜合征的主要原因；因為局部低氧血癥，胃腸黏膜血管持續擴張，促進胃腸道血管發育不良的發生與發展。
4遺傳因素
一些遺傳因素可導致結腸血管發育不良與主動脈瓣狹窄；先天性結締組織病變(如先天性主動脈瓣二葉畸形)不僅可以加重胃腸道結締組織退行性變，而且同時能加速主動脈瓣狹窄的退行性變進程。
3
臨床表現
1胃腸道出血
臨床表現可為貧血、黑便或柏油樣便，甚至鮮血便。病史和體格檢查中有一些因素可提示出血原因，并有助于確定應采用侵入性檢查來尋找出血部位：反復嘔血提示出血部位在Treitz韌帶近端，通常位于十二指腸降部的近端(即上消化道出血)，而反復排出鮮紅色血便提示下消化道出血；偶爾在血流動力學極不穩定的患者中，鮮紅血液可能來源于小腸或十二指腸；從鼻到右半結腸任何部位出血均可造成黑便，所以黑便無法輔助定位病變。據消化道出血部位，可選擇胃鏡和或結腸鏡作為主要檢查項目。
2主動脈瓣狹窄
早期無明顯癥狀，晚期才出現胸痛、暈厥、心衰表現；其典型臨床表現有心力衰竭、暈厥和心絞痛；然而這些典型表現反映的多是疾病終末期；近來隨著超聲心動圖早期診斷的進步和前瞻性患者隨訪，發現最常見的早期癥狀為勞力性呼吸困難或運動耐量下降，勞力性頭暈(暈厥前兆)或暈厥，和勞力性心絞痛；但這三種早期癥狀都是非特異性的。
主動脈瓣狹窄患者盡管存在左心室流出道梗阻和左室壓力負荷增加，通常很長時間都沒有癥狀；會引起癥狀的左室流出道梗阻程度存在很大差異，部分取決于患者體型和體力活動程度；因此，沒有單一的指標值可以預測癥狀何時發生，如最大跨瓣流速、平均跨瓣壓差或主動脈瓣瓣口面積；一般而言，左室收縮功能正常的主動脈瓣狹窄患者很少發生癥狀，除非狹窄程度為重度(定義為瓣口面積＜1.0cm2、跨瓣流速＞4.0m/s和/或平均跨瓣壓差≥40mmHg＝，甚至一些存在重度主動脈瓣狹窄的患者仍然無癥狀。
4
輔助檢查及診斷
臨床上若發現胃腸道血管發育不良，同時患者有主動脈瓣狹窄既往史，則可診斷為Heyde綜合征。
1血漿高分子vWF多聚體
獲得性ⅡA型血管性血友病最主要的實驗室表現是血漿高分子vWF多聚體減少，但由于其含量甚微，診斷假陰性率偏高；凝膠電泳目前是其診斷金標準，若高分子vWF多聚體缺乏，將有助于其診斷。此外，出血時間延長，vWF：RCo、vWF：Ag水平降低也是其實驗室表現，但APTT、凝血因子Ⅷ通常正常。另外，在獲得性ⅡA型血管性血友病部分亞型中，即使出血時間、vWF：RCo、vWF：Ag正常，高分子聚合體也明顯降低。
2超聲心動圖
是診斷和評估主動脈瓣狹窄的首選檢查，其可顯示主動脈瓣結構、功能，同時測量血流速度、瓣口面積，定量評估瓣膜狹窄程度，及指導治療與隨訪。
3胃腸道血管發育不良的診斷
其臨床診斷很困難，畸形發育的血管通常纖細，不易觀察到；結腸鏡檢查可發現腸道血管發育不良，但部分確診為血管發育不良所致胃腸道出血患者的結腸鏡下表現也可以正常；血管發育不良一般在選擇性腸系膜動脈造影下才能確診，而這項檢查只在少部分不明原因胃腸道出血患者中才使用。對于小腸出血檢查更為有效的膠囊內鏡、雙球囊腸鏡，以及核素標記紅細胞掃描、超聲內鏡，均有助于胃腸道血管發育不良的診斷。
5
治療原則
1主動脈瓣狹窄系海德綜合征患者胃腸道出血的始動因素，故主要治療手段系實施主動脈瓣置換術；但近年來介入心臟病學領域廣泛開展的經導管主動脈瓣置換術，因其創傷小、無須體外循環等，已成為不能耐受外科手術的鈣化性主動脈瓣狹窄患者的良好選擇。但需要強調的是，并非所有Heyde綜合征患者接受瓣膜置換術后，消化道出血均可治愈；少數患者仍殘留出血，且其vWF水平未能回升，此類患者可能有vWF基因突變。無論外科換瓣或經導管主動脈瓣置換術，患者均需在術后使用抗凝或抗血小板藥物，故對Heyde綜合征的患者術后尤其應加強隨訪，除定期復查其人工瓣膜工作狀態及心功能外，還應定期復查vWF水平。
2胃腸道血管發育不良所致出血的處理相對困難，其病變廣泛，需進行全消化道檢查評估；若有明顯的出血點，可局部內鏡下燒灼；活動性出血病變可行選擇性動脈栓塞治療，也可行罪犯腸段切除術；但單純胃腸道局部治療，出血癥狀容易復發，可是行主動脈瓣狹窄患者全麻下行外科腸段切除術，術中風險明顯增加。部分患者還需要口服鐵劑和輸血對癥治療，也有服用雌激素、孕激素控制血管發育不良的報道。
3去除誘發因素是獲得性ⅡA型血管性血友病的主要治療策略。有報道多種藥物對于獲得性ⅡA型血管性血友病治療有效，包括濃縮vWF/FⅧ與去氨加壓素，但在獲得性ⅡA型血管性血友病合并胃腸道血管發育不良患者中療效尚不明確。另外血管發育不良時糖皮質激素治療可能降低vWF水平而減少其治療獲益。
總之，Heyde綜合征是主動脈瓣狹窄與血管發育不良所致的胃腸道出血并存的特殊臨床現象；主動脈瓣置換術是重度主動脈瓣狹窄患者一線治療策略，同時能有效改善患者并存的出血性血管發育不良和獲得性血管性血友病。臨床對于不明原因的老年胃腸道出血患者，應早期行消化道內鏡和超聲心動圖檢查，以便早期診斷Heyde綜合征。
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說明本文作者：李玲玲，孟慶義
本文來源：中國急救醫學雜志
本文轉自：急癥醫學資訊
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