現(xiàn)階段，冠狀動脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段，為實現(xiàn)“今天做造影，明天就上班”的安全、準(zhǔn)確，熟練掌握冠狀動脈造影技術(shù)是重中之重。本期，我們步步為營的講解方式，手把手向您介紹冠狀動脈造影檢查的細(xì)節(jié)，不足之處，歡迎批評指正。
本文內(nèi)容歡迎轉(zhuǎn)發(fā)分享，既可以用作新手入門的參考，又可以用于教學(xué)資料。我們的目標(biāo)是通過知識的共享，讓每個人都可以平等地提升自我。
三大常規(guī)
肝腎功、電解質(zhì)、BNP
凝血全套
甲狀腺功能
輸血前全套
心電圖
心臟超聲
造影劑皮試（部分醫(yī)院已取消）
常規(guī)消毒橈動脈及股動脈穿刺區(qū)域：經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影已為主流，但橈動脈穿刺不難見到高位橈動脈、嚴(yán)重迂曲、血管直徑過細(xì)、嚴(yán)重血管痙攣等情況，所以股動脈區(qū)域常規(guī)消毒有備無患。
橈動脈及股動脈區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾
3器械準(zhǔn)備下圖中列舉了冠狀動脈造影術(shù)中所使用的器械，現(xiàn)廣泛使用的多功能造影導(dǎo)管，即可同時用于左右冠狀動脈造影的導(dǎo)管。這種導(dǎo)管在經(jīng)右橈動脈操作時極為方便，但有時通過左側(cè)橈動脈和股動脈途徑，型號便偏小，可借助其他類型造影導(dǎo)管進行操作。介入器材多為親水涂層，沾水便極為滑利、便于操作。
豬尾造影管用于左心室造影檢查，但左心室造影并非所有中心都常規(guī)開展的項目。
每個中心常規(guī)配制的藥物不太一樣，部分中心還喜歡使用混塔的“雞尾酒”。我中心常規(guī)配制藥物：肝素鈉（用于術(shù)中肝素化，60-80U/Kg），維拉帕米及硝酸甘油緩解血管痙攣。
“雞尾酒”配置及其濃度
5橈動脈穿刺及置管穿刺點定位：約橈骨莖突上一橫指，橈動脈搏動較強處。此處橈動脈搏動一般較為良好，且血管走形較直，便于穿刺。且此處橈動脈離橈骨骨面較近，便于術(shù)后壓迫止血。
為何不直接選擇腕關(guān)節(jié)橈動脈搏動最強處呢？是因為此處雖便于穿刺，但可能術(shù)后不利于止血，故非上上之選。
橈動脈穿刺置管采用的是廣為使用的Seldinger穿刺法，如下圖所示。
Seldinger穿刺法
局麻：在擬定的穿刺點處進針，避開體表靜脈，于皮下打一皮丘，再進針，回抽未見血液后方繼續(xù)推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到橈動脈，導(dǎo)致血管痙攣以致穿刺困難；亦不要遠(yuǎn)離擬定穿刺點
持針方法:筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內(nèi)外鞘連接處，針尖斜面朝上，沿局麻針眼進針，針身與患者上肢大約成角30-60°，沿血管走形緩慢進針；待針回血后繼續(xù)進針
穿刺切忌急于進針，首當(dāng)仔細(xì)感受血管走形，避開血管彎曲處，沿血管走形進針。初學(xué)者穿刺不成功多因進針前未能體會血管走形，盲目進針，首針未見血管實乃常事，此時不要忙于退出穿刺針，仔細(xì)感受此時穿刺針與血管搏動之間的關(guān)系，再將穿刺針退到皮下，調(diào)整后進針成功率應(yīng)會提高很多
外撤穿刺外鞘時，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩(wěn)，切忌見血心慌
撤出穿刺針的內(nèi)針后，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直導(dǎo)絲
送入直導(dǎo)絲時須無阻力方可繼續(xù)送入導(dǎo)絲，切忌暴力，必要時可借助X線觀察導(dǎo)絲走向
在導(dǎo)絲送入過程中，須用左手按壓住血管穿刺點附近，放置導(dǎo)絲進入時出血
沿導(dǎo)絲切開皮膚后，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管
沿直導(dǎo)絲送入血管鞘時，導(dǎo)絲尾端須退出血管鞘內(nèi)芯尾端；植鞘過程中導(dǎo)絲尾端應(yīng)與鞘同步前進，若導(dǎo)絲不進反退，表明血管多有彎曲，此時在射線指導(dǎo)下植鞘則更為安全；沿導(dǎo)絲植入血管鞘時須無較大阻力，若有明顯阻力或患者訴明顯疼痛，提示血管直徑過細(xì)或血管彎曲，切忌繼續(xù)植鞘
置鞘后便是給預(yù)先配置好的“雞尾酒”，首先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體
排氣后給予肝素鈉行全身肝素化（60-80u/kg），維拉帕米2.5mg及硝酸甘油200ug緩解橈動脈血管痙攣。給藥時切記注射器尾端朝上，不可推注氣泡進入血液
將三聯(lián)三通僅與造影劑及壓力感受器聯(lián)通，其它中心還會在中間孔中連接生理鹽水用于導(dǎo)管沖洗
此過程在于多多熟悉橈動脈-肱動脈-腋動脈-鎖骨下動脈-頭臂干動脈-主動脈-主動脈竇底這一血管路線，操作切忌粗魯急躁，避免損傷小血管。
小動脈血管損傷亦有大后果，尤其是冠脈介入治療多使用雙抗，甚至更強的抗栓措施，導(dǎo)致大出血的事件并不少見。
沿導(dǎo)管將超滑導(dǎo)絲送入主動脈的操作手法，部分醫(yī)院使用的是J形導(dǎo)絲，因長度較短，需將導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管一前一后同時推送
將超滑導(dǎo)絲送至主動脈竇底盤圈后，便可沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管。此過程初學(xué)者建議緩慢推送，切忌暴力，畢竟初學(xué)者對所謂阻力體會不深刻，導(dǎo)致上肢動脈夾層者亦不少見
8反復(fù)排氣將造影導(dǎo)管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可；連接三聯(lián)三通，然后豎立三聯(lián)三通，再次回抽少量血液；在射線下“冒煙”，再次排氣。
反復(fù)排氣是為了避免將氣泡直接推入冠脈血管，導(dǎo)致氣栓這一嚴(yán)重并發(fā)癥；若少量氣體進入冠脈，一般無癥狀，囑咐患者咳嗽數(shù)次便可；若進入中量氣體，可采取反復(fù)推注動脈血進入冠脈，沖刷氣體；若進入大量氣體，危及生命，需立即抽吸導(dǎo)管抽吸血液及氣體，積極搶救。
使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體
將造影管與三聯(lián)三通連接，此后操作中，環(huán)柄注射器應(yīng)始終處于傾斜狀態(tài)，避免將空氣推入冠狀動脈
排氣過程中，同時應(yīng)觀察主動脈有創(chuàng)壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無頓挫的波浪形態(tài)，頂點即為收縮壓，谷點即為舒張壓。觀察有創(chuàng)壓力及心電圖應(yīng)貫穿于整個冠脈造影過程，此為患者生命線，重要性不可言喻。
上圖為冠狀動脈內(nèi)壓力室化表現(xiàn)，呈深“V”形態(tài)，當(dāng)冠脈壓力變?yōu)榇藞D形時，意味導(dǎo)管開口處發(fā)生嵌頓，因進入冠脈開口過深、導(dǎo)管開口緊貼血管壁或冠脈嚴(yán)重狹窄、冠脈痙攣等所致。壓力室化是冠脈介入中的常見現(xiàn)象，需及時識別及處理
基本操作：右手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手進退導(dǎo)管；在進退中旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)中進退，初學(xué)者常不能同時旋轉(zhuǎn)及進退，此需臺下多練習(xí)；切忌一直同一方向旋轉(zhuǎn)（部分術(shù)者認(rèn)為不可超過270度），易致導(dǎo)管折斷、打結(jié)損傷血管；任何旋轉(zhuǎn)及進退導(dǎo)管都應(yīng)在有創(chuàng)壓力檢測下進行；多冒煙、少采集；應(yīng)全程關(guān)注有創(chuàng)壓力曲線變化。
右冠狀動脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進行導(dǎo)管操作。
將導(dǎo)管開口朝向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導(dǎo)管，常常導(dǎo)管進入右冠過深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右冠夾層）；
送至竇底，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠開口大致方向，（非熟練者可再選擇此時冒煙一次，看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過程中一般多需同時上提導(dǎo)管，一般即可到達(dá)右冠開口；若未右冠開口，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進行相應(yīng)調(diào)整即可。
導(dǎo)管到位后會隨心動周期呈“點頭征”，此時應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線，當(dāng)證實壓力曲線正常后，需再次冒煙，證實導(dǎo)管在右冠開口，同時可觀察導(dǎo)管與冠脈的同軸性及導(dǎo)管進入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進入冠脈開口過深、過淺，則應(yīng)當(dāng)先調(diào)整適當(dāng)后采集電影。
右冠狀動脈造影導(dǎo)管操作流程分解
左冠狀動脈造影：多選擇正位（后前位）或左前斜位。
將導(dǎo)管朝向非右冠開口方向，送至左冠竇底，冒煙看清楚開口位置，上提導(dǎo)管至同一水平，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可進入左冠開口。
解剖上，左冠開口高于右冠開口，大致位于氣管分叉下2肋間。將導(dǎo)管放置于高于左冠開口，向下送的同時旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至左冠開口方向，因TIG多功能導(dǎo)管形狀類似于左冠指引導(dǎo)管，可自行尋找左冠開口，便易直接彈入左冠開口。此法需要一定的熟練度。
如選擇左前斜位，可將導(dǎo)管送至左冠竇底，冒煙看清楚左冠開口位置，旋轉(zhuǎn)并推送導(dǎo)管至左冠開口。若未至開口，因此時導(dǎo)管張力較大，不應(yīng)繼續(xù)原地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，應(yīng)先外提導(dǎo)管，調(diào)整方向后再繼續(xù)推送導(dǎo)管至冠脈開口。此法需要較強的熟練度，易用力過猛損傷冠脈。
左冠狀動脈造影導(dǎo)管操作流程分解
10采集電影并分析圖像行多體位采集電影：多體位可充分展露冠脈各節(jié)段真實情況，單體位展示的血管造影是不可信的。采集電影時應(yīng)注意豎立環(huán)柄注射器，避免注入空氣。
右冠狀動脈造影
左前斜45°：較好的展示RCA近段至后三叉以近
頭位30°：較好的展示RCA遠(yuǎn)段、左室后及后降支
左冠狀動脈造影：
右足（右30，足20-25）：LCX開口、全程及OM、LM開口、體部、LAD近段
右頭（右30，頭20-25）：LM開口、LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠(yuǎn)段可能短縮、LCX遠(yuǎn)段
正頭（頭25-40）：LAD中遠(yuǎn)段、對角支及穿隔支、LCX遠(yuǎn)段、LM主干
左頭位（頭20-25，左前30-45）：LAD中遠(yuǎn)段、明確區(qū)分對角支和穿隔支、對角支開口、LCX遠(yuǎn)段
蜘蛛位（左45-60，足25-35）：LM開口、體部、前三叉、LAD和LCX近段分支的開口
足位（足30）：較全面的顯示左冠，LCX開口、全程，前三叉，LAD近段
11退出鞘管、導(dǎo)絲，包扎止血經(jīng)橈動脈途徑拔出造影導(dǎo)管，應(yīng)沿導(dǎo)絲緩慢退出，以免損傷血管。拔出部分鞘管，摸清穿刺內(nèi)口（血管穿刺口，而非皮膚切口），將橈動脈止血器氣囊上綠點對準(zhǔn)標(biāo)記的穿刺內(nèi)口，固定后向氣囊中打氣15-20ml氣體，遠(yuǎn)端能感受到橈動脈搏動為宜；造影后4-6時可去除包扎器，換用紗布加壓止血。
橈動脈止血器包扎示意圖
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說明本文作者：黃大軍 孔令秋
本文來源：孔較瘦
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