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卵黃囊是母體和胚胎交換的最初始途徑,在胎盤循環(huán)建立之前為胚胎提供營(yíng)養(yǎng)、免疫、代謝、內(nèi)分泌和造血等功能。因此,卵黃囊對(duì)胚胎早期的發(fā)育非常重要。
次級(jí)卵黃囊是妊娠囊內(nèi)首個(gè)可經(jīng)超聲看到的胚外結(jié)構(gòu),也是妊娠早期超聲評(píng)估的最重要結(jié)構(gòu)之一,對(duì)確認(rèn)宮內(nèi)妊娠具有重要價(jià)值。
卵黃囊結(jié)構(gòu)妊娠第4周,卵黃囊囊壁形成3層細(xì)胞結(jié)構(gòu)(圖1):最外層為外胚層的扁平細(xì)胞層,最內(nèi)層是內(nèi)胚層上皮細(xì)胞,兩層之間是中胚層,其內(nèi)原始毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)包含血島和造血干細(xì)胞。
圖1 示意圖顯示卵黃囊和胚胎發(fā)育過(guò)程
從第5周開(kāi)始,卵黃囊囊壁可清晰分辨出2個(gè)腔室:中胚層腔和內(nèi)胚層腔,前者由血管和間葉組織構(gòu)成,后者則由內(nèi)胚層上皮細(xì)胞和內(nèi)胚層囊泡或囊管組成。胚內(nèi)和胚外血管均包含有原始有核幼紅細(xì)胞和早幼紅細(xì)胞。
第6周后,卵黃囊囊壁開(kāi)始表現(xiàn)出退化征象。
正常卵黃囊當(dāng)妊娠囊平均直徑在5-6mm時(shí),經(jīng)陰道超聲即可發(fā)現(xiàn)卵黃囊。
通常認(rèn)為,妊娠囊>8mm時(shí),應(yīng)當(dāng)看到卵黃囊(圖2)。
圖2卵黃囊:妊娠第5周時(shí)經(jīng)陰道超聲顯示妊娠囊內(nèi)的卵黃囊(箭頭),此時(shí)胚胎尚無(wú)法顯示
卵黃囊通過(guò)卵黃管與胚胎相連(圖3)。
圖3卵黃管:妊娠第6+5周時(shí)經(jīng)陰道超聲顯示一存活胚胎(黑色箭頭)、卵黃管(短箭頭)和卵黃囊(白色箭頭)
正常情況下,卵黃囊中央表現(xiàn)為無(wú)回聲,周邊為厚薄均一、邊界清晰的環(huán)形高回聲(圖4)。
圖4正常卵黃囊:圖A示意圖顯示妊娠囊內(nèi)的正常卵黃囊(白色箭頭),另外還可見(jiàn)胚胎(黑色箭頭)、羊膜(短箭頭)、羊膜囊、絨毛膜囊和卵黃管(彎箭頭);圖B為經(jīng)陰道超聲顯示妊娠第9周的存活胚胎(黑色箭頭)以及卵黃囊,后者表現(xiàn)為厚薄均一的較厚高回聲囊壁(白色箭頭);測(cè)量時(shí)光標(biāo)置于卵黃囊囊壁內(nèi)緣;另外還可見(jiàn)羊膜(短箭頭)
卵黃囊內(nèi)徑一般在3-5mm,妊娠第5-10周逐漸增大,而10周之后逐漸減小。
卵黃囊的數(shù)量可用以判斷多胎妊娠的羊膜囊性。通常來(lái)說(shuō),胚胎存活時(shí)卵黃囊數(shù)量與羊膜囊數(shù)量一致。因此,單絨單羊妊娠時(shí)可表現(xiàn)為2個(gè)胚胎、1個(gè)絨毛膜囊、1個(gè)羊膜囊和1個(gè)卵黃囊。
若卵黃囊消失,通常也可發(fā)現(xiàn)胚胎死亡,很少發(fā)現(xiàn)有卵黃囊而無(wú)胚胎的空羊膜囊。
異常卵黃囊卵黃囊消失卵黃囊在胚胎的器官發(fā)生過(guò)程中具有重要功能。經(jīng)陰道超聲若發(fā)現(xiàn)卵黃囊消失而胚胎存在,則幾乎都是異常的,通常合并有隨后的胚胎死亡(圖5)。
圖5卵黃囊消失:圖A示意圖顯示妊娠囊內(nèi)卵黃囊消失;圖B為妊娠6+6周時(shí)經(jīng)陰道超聲顯示胚胎死亡(箭頭),其外部未見(jiàn)卵黃囊
妊娠第5-10周時(shí),通常卵黃囊內(nèi)徑上限不超過(guò)5-6mm。
最近研究顯示,卵黃囊超過(guò)5mm時(shí),其自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高。不過(guò),也有正常卵黃囊超大(如8.1mm)但胚胎存活的報(bào)道。
卵黃囊過(guò)大通常提示妊娠預(yù)后不佳,因此應(yīng)建議密切超聲復(fù)查(圖6)。
圖6 卵黃囊過(guò)大:圖A示意圖顯示妊娠囊內(nèi)過(guò)大的卵黃囊(箭頭);圖B為妊娠7+1周時(shí)經(jīng)陰道超聲顯示一胚胎,可見(jiàn)心管搏動(dòng)(黑色箭頭),同時(shí)可見(jiàn)一直徑7.5mm的卵黃囊;圖C為7天后復(fù)查,發(fā)現(xiàn)心管搏動(dòng)消失,提示胚胎死亡(黑色箭頭),卵黃囊增大至9.5mm(白色箭頭)
卵黃囊過(guò)小的臨床意義目前知之不多,極小的卵黃囊可以是正常胚胎發(fā)育早期的正常表現(xiàn)。
另外,很早前有研究稱,妊娠第8-12周時(shí)若卵黃囊≤2mm可能與預(yù)后不良相關(guān)(圖7)。然而,由于早期妊娠末,正常卵黃囊開(kāi)始逐漸減小,因此在評(píng)估卵黃囊大小時(shí)應(yīng)結(jié)合孕周。
若發(fā)現(xiàn)卵黃囊小于預(yù)期時(shí),應(yīng)謹(jǐn)慎,建議超聲復(fù)查。
圖7 卵黃囊過(guò)小:圖A示意圖顯示妊娠囊內(nèi)過(guò)小的卵黃囊(箭頭);圖B為妊娠第7周經(jīng)陰道超聲顯示胚胎死亡(黑色箭頭),卵黃囊過(guò)小,平均直徑1.9mm(白色箭頭)
卵黃囊鈣化聲像圖上表現(xiàn)為卵黃囊內(nèi)部出現(xiàn)的鈣化強(qiáng)回聲。
卵黃囊鈣化通常只發(fā)生于胚胎死亡后(圖8和圖9),目前尚未有妊娠第12周之前胚胎存活合并卵黃囊鈣化的報(bào)道。
圖8 卵黃囊鈣化:圖A示意圖顯示妊娠囊內(nèi)卵黃囊鈣化(箭頭);圖B為妊娠第6+5周時(shí)經(jīng)陰道超聲顯示死亡胚胎(黑色箭頭)和鈣化卵黃囊(白色箭頭)
圖9 卵黃囊鈣化:妊娠第8+2周時(shí)經(jīng)陰道超聲顯示無(wú)心管搏動(dòng)的胚胎(黑色箭頭)和鈣化卵黃囊(白色箭頭)
黃囊內(nèi)的無(wú)回聲變?yōu)橛谢芈暎怯沙}化之外的其他因素所致(圖10)。
組織諧波成像有助于明確其內(nèi)回聲情況。
卵黃囊內(nèi)出現(xiàn)回聲并不能推斷胚胎異常或妊娠預(yù)后不良。
圖10 卵黃囊內(nèi)出現(xiàn)回聲:圖A示意圖顯示妊娠囊內(nèi)的卵黃囊內(nèi)出現(xiàn)回聲(箭頭);圖B為妊娠第6+6周經(jīng)陰道超聲顯示存活胚胎(黑色箭頭)及有回聲的卵黃囊(白色箭頭)
卵黃囊囊壁皺縮或呈鋸齒狀則稱為形狀不規(guī)則(圖11和圖12),其臨床意義尚具爭(zhēng)議。
有研究認(rèn)為,若卵黃囊形狀持續(xù)不規(guī)則可能預(yù)示妊娠預(yù)后不良,但也有人認(rèn)為兩者無(wú)相關(guān)性。
圖11 卵黃囊形狀不規(guī)則:圖A示意圖顯示妊娠囊內(nèi)的卵黃囊形狀不規(guī)則(箭頭);圖B為妊娠6+6周經(jīng)陰道超聲顯示存活胚胎及不規(guī)則的卵黃囊
圖12 卵黃囊形狀不規(guī)則:妊娠7+1周經(jīng)陰道超聲顯示存活胚胎(黑色箭頭)和不規(guī)則的卵黃囊(白色箭頭),同時(shí)可見(jiàn)卵黃管(短箭頭)
妊娠第10或11周后,卵黃囊開(kāi)始迅速萎縮并最終消失。
然而,妊娠12周后仍有部分病例可在羊膜和絨毛膜之間看到卵黃囊(圖13),通常位于臍帶進(jìn)入胎盤處,其臨床意義并未明確。
圖13 永存卵黃囊:圖A示意圖顯示妊娠囊內(nèi)的永存卵黃囊(箭頭);圖B為妊娠12+3周時(shí)經(jīng)陰道超聲顯示存活胎兒和卵黃囊(白色箭頭),胎頭(黑色箭頭)、脈絡(luò)叢(星號(hào))以及羊膜(短箭頭)均已清晰可見(jiàn)
卵黃囊評(píng)估應(yīng)作為妊娠早期超聲檢查的一部分,聲像圖上的卵黃囊異常表現(xiàn)可能會(huì)提示隨后的胚胎異常或死亡。因此,應(yīng)通過(guò)超聲準(zhǔn)確區(qū)分正常和異常卵黃囊,以便臨床的后續(xù)處理。