您好，很高興回答您的問(wèn)題。張仲景的《傷寒論》處處體現(xiàn)辨證的思想，每個(gè)方證都是從病人個(gè)體的角度出發(fā)，通過(guò)望聞問(wèn)切綜合分析病證特點(diǎn)，重點(diǎn)是要告訴我們要注重病證的個(gè)體復(fù)雜性，心悸和胸痛去掉芍藥是有嚴(yán)格的條件，并非所有的心悸胸痛都不可用芍藥，具體的原理和應(yīng)用條件總結(jié)如下：★中虛時(shí)去掉芍藥

您好，很高興回答您的問(wèn)題。張仲景的《傷寒論》處處體現(xiàn)辨證的思想，每個(gè)方證都是從病人個(gè)體的角度出發(fā)，通過(guò)望聞問(wèn)切綜合分析病證特點(diǎn)，重點(diǎn)是要告訴我們要注重病證的個(gè)體復(fù)雜性，心悸和胸痛去掉芍藥是有嚴(yán)格的條件，并非所有的心悸胸痛都不可用芍藥，具體的原理和應(yīng)用條件總結(jié)如下：

★中虛時(shí)去掉芍藥

• 《傷寒論》中關(guān)于心悸胸痛的記載有“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿，桂枝去芍藥湯主之”我來(lái)還原一下這位病人的情況。
• 太陽(yáng)病是外感風(fēng)邪引起的發(fā)熱，頭痛，怕風(fēng)這類的疾病，由于風(fēng)邪為陽(yáng)性邪氣，不會(huì)閉塞毛孔，一般不會(huì)引起高熱，患者僅為低熱或自覺(jué)發(fā)熱但體溫不高，下之后提示兩種情況，一是被醫(yī)生誤用了瀉下通便的藥物，二是患者平時(shí)脾胃虛弱，外感風(fēng)邪感冒后出現(xiàn)腹瀉表現(xiàn)，實(shí)際上，第二種的可能性更大，我們都知道體弱的人體如果出現(xiàn)腹瀉時(shí)，身體就會(huì)更加的虛弱，虛弱的體質(zhì)狀態(tài)在活動(dòng)后就會(huì)出現(xiàn)明顯的心悸，胸悶，那么，脈象是促脈，急促是快的意思，脈率快容易出現(xiàn)心悸癥狀，符合體虛胃弱的體質(zhì)狀態(tài)。

• 去掉芍藥的目的在于芍藥酸寒，寒性藥物極容易引起腹瀉，加重了中焦脾胃虛弱的問(wèn)題，保留桂枝甘草，既能發(fā)散風(fēng)邪，又能溫養(yǎng)脾胃，這就是去芍藥的原理。

★陽(yáng)虛時(shí)去掉芍藥

• 《傷寒論》中有這樣的一句原文“發(fā)汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，請(qǐng)注意，這種情況患者有心悸癥狀卻沒(méi)有用芍藥。
• 沒(méi)有用芍藥的原理并非芍藥可以導(dǎo)致心悸，而是這位患者僅為短暫的心陽(yáng)氣受損，單純問(wèn)題以桂甘湯就可以解決，《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”，辛辣的桂和甘甜的草配伍在一起，就會(huì)產(chǎn)生熱量，升發(fā)陽(yáng)氣，發(fā)散是向上運(yùn)動(dòng)的，作用的目標(biāo)是心，發(fā)汗后是指汗出過(guò)多，這個(gè)人用手按壓心臟，按壓可以緩解心悸表現(xiàn)是心的陽(yáng)氣受損，如果只用桂甘來(lái)看，這樣的病人平時(shí)體質(zhì)是不錯(cuò)的，臟腑功能比較強(qiáng)，在過(guò)量汗出后心陽(yáng)短暫受損，給予本方就可以恢復(fù)陽(yáng)氣，實(shí)際上，不用藥多喝水多休息也可恢復(fù)。

• 心陽(yáng)短暫不足不用芍藥是病機(jī)不復(fù)雜，不需要用酸寒的芍藥，而且芍藥性微寒，不利于心陽(yáng)的恢復(fù)。如果病人心陽(yáng)不足累及腎陽(yáng)，陽(yáng)氣不足后血瘀水液停滯，就考慮芍藥可以化瘀利水，配合溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品，解決復(fù)雜的病理情況，如治療心下悸，頭眩的真武湯就用到了芍藥。

★總結(jié)

仲景強(qiáng)調(diào)觀其脈證，隨證治之，意思是告誡后人要時(shí)刻掌握病人的身體情況，簡(jiǎn)單問(wèn)題注重單刀直入，例如桂枝去芍藥是中焦虛弱免得芍藥傷脾胃。復(fù)雜情況注重組合配伍，如真武就是陽(yáng)虛血瘀共存，雖然芍藥不利于陽(yáng)虛，但是在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上，它注重于解決血瘀水停的問(wèn)題。實(shí)際上，肝火旺盛或肝陰血不足時(shí)，也可出現(xiàn)心悸，這種情況需要重用芍藥，否則無(wú)法恢復(fù)肝血，心沒(méi)有血液滋養(yǎng)，必然悸動(dòng)不安。

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桂枝湯去芍藥治療心悸、胸悶出自《傷寒論》。

《傷寒論》第22條原文如下“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。脈搏跳的快、胸悶就要去掉芍藥呢？

現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)的解釋是，根據(jù)條文所描述，結(jié)合仲景用藥，可以推斷出這一條文所提示的病機(jī)為瀉下以后，傷及人體胸中陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不振，導(dǎo)致寒氣凝滯于胸中，因此出現(xiàn)胸悶。故用桂枝、甘草、生姜、大棗振奮胸中陽(yáng)氣，而芍藥酸斂陰柔，不利于陽(yáng)氣的輸布，因此去掉。

條文涉及的定然是陽(yáng)氣心陽(yáng)不足，芍藥是一味可以補(bǔ)充津液的藥物，因此在治療肌肉痙攣的時(shí)候往往用芍藥與甘草搭配，補(bǔ)充津液，緩解痙攣疼痛?；颊叩拿}搏跳動(dòng)很快，心耗散了許多的能量，如果在加點(diǎn)水，怕心臟承受不住，而只能以桂枝、甘草振奮心臟，使心臟搏出有力，這樣才能降低這種心臟的代謝性增快，使心率恢復(fù)到正常狀態(tài)。

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臨床上很多腎陽(yáng)虛衰的病人，腎水無(wú)以溫化，體內(nèi)水濕化為痰飲，進(jìn)一步傷及人體陽(yáng)氣。人體心臟主火，而水能克火，當(dāng)飲邪上犯擾心，就會(huì)出現(xiàn)心火衰微，心陽(yáng)不振的情況，患者可以表現(xiàn)為胸中憋悶、疼痛、心律不齊、遇寒加重，西醫(yī)診斷為冠心病，中醫(yī)稱為胸痹證，脈象上表現(xiàn)為“陽(yáng)微陰弦”，即左手寸部脈微弱，關(guān)尺脈弦緊。這是典型的胸痹證，寒痰冷飲，壅塞胸中，心陽(yáng)衰微，振奮心陽(yáng)為當(dāng)務(wù)之急。然寒痰冷飲的形成起源于腎。腎陽(yáng)虛衰，水飲無(wú)以溫化，食物精微不被轉(zhuǎn)化利用，反而化為痰濕，壅塞于內(nèi)。因此，溫法是治療此類病證的大法，主要包括振奮心陽(yáng)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，中醫(yī)講其主要功效是滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛，對(duì)于《傷寒論》中出現(xiàn)的心悸、胸痛等情況自然要去掉芍藥。

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《傷寒論》中關(guān)于心悸胸痛的記載有“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿，桂枝去芍藥湯主之”。我認(rèn)為有二種情況可以使用芍藥。一是用炒白芍，白芍炒后酸寒之性大減，取其養(yǎng)血生血之功。二是用赤芍，可活血化瘀，與桂枝相伍，其寒性也減。以上兩種情況:炒白芍、赤芍與桂枝配伍，關(guān)鍵在劑量之比。個(gè)人管見(jiàn)，以拋磚引玉！

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大師之法變。

首先：芍藥斂陰護(hù)肝、調(diào)營(yíng)衛(wèi)之津。

營(yíng)衛(wèi)為肌腠筋膜之氣血之氣?！?/p>

“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。＂

下后、脈促、胸滿…癥見(jiàn)：下虛、上實(shí)。實(shí)：心肝之實(shí)也，實(shí)者不宜斂、宜疏?！蚨グ咨种?。

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實(shí)太陽(yáng)病，傷真陰、津液于先…。護(hù)津陰于外感病為一大法。

但桂枝湯藥精簡(jiǎn)意遠(yuǎn)…。不一定非去除白芍，當(dāng)然需辯證、方法論之…不可泥于古方。

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