并不是所有的降脂藥都可以逆轉(zhuǎn)冠心病患者、動脈粥樣硬化引起的腦卒中患者和外周血管病變患者的斑塊。有臨床證據(jù)的可以逆轉(zhuǎn)斑塊的降脂藥，只有他汀類降脂藥。

冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病并稱為動脈粥樣硬化性心血管疾病，顧名思義他們發(fā)病的基礎(chǔ)都是動脈粥樣硬化斑塊的形成。臨床試驗證明，他汀類降脂藥可以逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊，降低這些疾病發(fā)作帶來的危害。

只有能夠有效降低低密度脂蛋白膽固醇，同時又能升高高密度脂蛋白膽固醇的藥物，才能逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊。同時具備這兩種功效的降脂藥，目前發(fā)現(xiàn)的只有他汀類。而且，只有服用了他汀藥，這兩項指標(biāo)都達(dá)到了一定的程度后，才能觀察到動脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)。

這兩項指標(biāo)是：低密度脂蛋白膽固醇降低到1.4-2.1毫摩爾每升，而高密度脂蛋白膽固醇升高到1.2-1.4毫摩爾每升的時候，才可以觀察到動脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)，同時載脂蛋白A1也達(dá)到了1.35-1.5克每升的水平。

上述這些指標(biāo)，可以作為他汀類藥物治療減少膽固醇流入斑塊和增加膽固醇流出斑塊的目標(biāo)值，對冠心病的防治具有重要的指導(dǎo)意義。由于他汀類降脂藥也有它們的不良反應(yīng)和禁忌證，并不是所有高血脂癥的患者都適合服用。因此在動脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)治療中，專科醫(yī)生的評估和建議是非常重要的，一定要在醫(yī)生的處方下規(guī)范用藥，才能達(dá)到最佳的用藥效果，減少不必要的不良反應(yīng)。

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只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。那么，如何使動脈斑塊縮小甚至消退呢？

首先一點，也是最重要的一點，就是要降低膽固醇水平。我多次強調(diào)，膽固醇是形成動脈斑塊的主要原料，沒有膽固醇就沒有動脈斑塊，也就難以發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病（例如心肌梗死和腦梗死）。有效降低膽固醇水平，可以預(yù)防或延緩斑塊的發(fā)生發(fā)展。如果膽固醇降低幅度足夠大、水平足夠低，已經(jīng)形成的斑塊完全可能縮小甚至消失。前些年國外進行了一項名為ASTEROID的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，把低密度脂蛋白膽固醇降低53%，有78%的患者斑塊實現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項名為SATURN的研究也發(fā)現(xiàn)，將低密度脂蛋白膽固醇降到1.6 mmol/L，冠狀動脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。類似的研究還有很多。

要想實現(xiàn)斑塊縮小或逆轉(zhuǎn)，首先要改變不良生活習(xí)慣，即控制飲食、改善飲食結(jié)構(gòu)、增加運動、減輕體重、戒煙限酒，這些措施是防止斑塊進一步增長或增多的有效方法；

第二，若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理的控制血壓血糖。高血壓和糖尿病都是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90 mmHg以下，如果耐受良好的話還可以降到130/80 mmHg以下。糖尿病患者要在醫(yī)生指導(dǎo)下將血糖控制好。

第三，應(yīng)用他汀類藥物治療。他汀可以抑制膽固醇合成，降低血液中膽固醇水平，從而防止斑塊的增長。血液中膽固醇水平越低，斑塊就越不容易增長。當(dāng)膽固醇低到一定程度時，部分患者的斑塊可以縮小。

不過，并不是所有發(fā)生動脈斑塊的人都需要應(yīng)用他汀。如果斑塊很大，使得動脈出現(xiàn)明顯狹窄（堵塞血管超過50%），應(yīng)該及時接受他汀治療。如果動脈沒有明顯狹窄、或者僅出現(xiàn)輕度狹窄，則需要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)每個人的具體情況、特別是膽固醇水平確定是否需要他汀治療。不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)、自行服藥的做法也是不對的。

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第一、十多年前有研究顯示，他汀類可以減少斑塊體積約10%。還有使用超聲來觀察斑塊大小的研究也得出結(jié)論，他汀類可以逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化和斑塊。第二、但近年來的一項分析研究，結(jié)論是他汀只有在大劑量長期服用時才能使動脈粥樣硬化斑塊縮小，這個作用主要是通過降低低密度脂蛋白膽固醇來實現(xiàn)的。而且，盡管斑塊體積有縮小，但斑塊成分改變有限，斑塊纖維帽和脂質(zhì)核心并不能被改變。第三、如果低密度脂蛋白沒有達(dá)到預(yù)期的下降水平，是否可以加量呢？總之、有一些研究證實了，長期服用他汀類藥物可以使斑塊內(nèi)軟斑成分縮小而鈣化增加，這也就使斑塊破裂的風(fēng)險減少了！在現(xiàn)實臨床中，這些逆轉(zhuǎn)斑塊的是在健康生活方式基礎(chǔ)上，配合藥物，溝共同起到穩(wěn)定斑塊，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。所以:戒煙限酒、運動鍛煉、健康飲食、規(guī)律作息、控制體重、開開心心更重要！

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這確實是個非常令人感興趣的問題，其實這個現(xiàn)象在2003年美國ACC大會上首次公布了ASCORD研究用阿托伐他汀使低密度脂蛋白膽固醇LDL下降到2.6以下時發(fā)現(xiàn)動脈粥樣斑塊發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，大會參與者集體起立鼓掌。 因為以往所有的關(guān)于他汀類藥物的研究總是圍繞著降低LDL可從穩(wěn)定斑塊，而從來沒有關(guān)于斑塊的逆轉(zhuǎn)的報導(dǎo)。

斑塊的形成與動脈內(nèi)皮長期高血壓導(dǎo)致高的血流壓力、高血糖的糖毒性、炎癥反應(yīng)因素加上年齡而老化等作用下受到損害，血中過高的低密度脂蛋白膽固醇侵蝕到內(nèi)皮下并被氧化，這時在炎癥趨化因子、腫瘤壞死因子等作用下，大量單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞等也侵蝕到受損的動脈內(nèi)皮下并無休止地大量吞蝕氧化的LOL形成體積膨大的泡沫細(xì)胞，這就是斑塊的核心核質(zhì)，與此同時向內(nèi)皮內(nèi)外膨出，內(nèi)皮外各種纖維組織形成包裹核心脂質(zhì)的纖維帽。斑塊的穩(wěn)定性主要取決于核心脂質(zhì)和纖維帽各自形成的快慢。核心脂質(zhì)生長過快，纖維帽薄即屬于不穩(wěn)定的易破裂斑塊。一旦斑塊破裂，流經(jīng)的血小板即被激活可凝聚成血栓，堵塞血管。

他汀類藥物可以阻止血液中的乙酰輔酶A轉(zhuǎn)化為膽固醇，而LDL基本上占60%，它確實是粥樣斑塊形成和破裂的罪魁禍?zhǔn)祝虼藢⑦^高的LDL降下來非但能使粥樣斑塊減少甚至逆轉(zhuǎn)、消失（使LDL下降50%以上）。這就是他汀類藥物除了抑制膽固醇形成外有另類效應(yīng)而產(chǎn)生的這種變化。如他汀類藥物可以抑制氧化應(yīng)急反應(yīng)、激活血管內(nèi)皮舒張因子、增加NO合成、抑制白介素6、增了前列腺素E合成、降低炎癥反應(yīng)的C反應(yīng)蛋白即CRP下降等等均有益于血管內(nèi)皮修復(fù)、抑制核心脂質(zhì)增長甚至使泡沫細(xì)胞環(huán)死等多種作用。當(dāng)然前題是LDL的明顯下降和他汀類藥物的足夠劑量。因此根據(jù)可以導(dǎo)致斑塊形成并長大的危險因素分別使有心梗同時合并糖尿病患者要求LDL小于1.8，既有冠心病又有糖尿病的LDL小于2.2，有糖尿病或冠心病或伴有三種危險同素或以上（高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙大于200支/年、有心腦血管疾病家屬史）LDL小于2.6，危險因素大于等于三項的LDL小于3.0，有兩項危險因素小于3.3，僅有一項或沒有危險因素的也應(yīng)在3.6以下。

他汀類藥物確實可以使 LDL下降而且不同他汀須用不同的劑量，使LDL下降33-35%須用立普妥（阿托伐他汀）10mg-20mg、舒降脂（辛伐他汀）20-40mg、普拉固(普伐他汀或美百樂鎮(zhèn)）40mg、來適可（氟伐他汀）40-80mg、美降脂或血脂康（洛伐他汀）40mg-80mg、可定（瑞蘇伐他汀）5mg、匹伐他汀1-2mg。他汀類藥物如不能達(dá)標(biāo)即使加倍服用也只能增加LDL下降6%，當(dāng)然劑量加倍越大意味著肝損、肌損概率提高。所以有一個很好的抑制腸道膽固醇吸收的藥物：依折麥布（依適存）單用它膽固醇僅下降20%左右，雖然食物中吸收的僅占膽固醇代謝的30%（所以飲食對膽固醇的影響遠(yuǎn)不及甘油三脂那么大），但人體內(nèi)合成的多余膽固醇會通過膽汁排泄到十二指腸，而通過肝腸循環(huán)仍可有大量膽固醇從小腸回吸收到血液中，依折麥布如加一個標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類藥物可使LDL下降55%-60%，不必為達(dá)標(biāo)而把他汀類藥物加倍再加倍，而且它僅有10%通過肝酶代謝不易產(chǎn)生藥物相互作用而引起肝損、肌損。可惜只有部分地區(qū)進入醫(yī)保。

總結(jié)一句：他汀類藥物是個劃時代的藥物，他不僅抑制動脈粥樣斑塊形成，的確有穩(wěn)定斑塊不易破裂，甚至縮小、逆轉(zhuǎn)斑塊，關(guān)鍵是要既安全又能使LDL根據(jù)危險因素多少而分別達(dá)標(biāo)。此外無論什么因素既不能做支架植入介入手術(shù)、也不能做搭橋手術(shù)的冠心病甚至心梗后存活者，只要長期堅持服用他汀類藥物、同時服用一種抗血小板藥物活十年、廿年也是完全可能的。

2018.3.9.

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一、降脂藥物都有哪些？第一類是常見的他汀類藥物，代表藥物有很多，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等等；第二類是貝特類藥物，其主要降低甘油三酯效果顯著；第三類還有煙酸類藥物，煙酸類藥物其實是維生素中的一種，但其用藥量超過維生素的使用量時，就有了降脂的作用，第四類是膽酸螯合劑，其可阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，通過反饋機制降低血脂，第五類是膽固醇吸收抑制，主要代表藥物依折麥布，其抑制腸道內(nèi)飲食和膽汁中膽固醇的吸收，來達(dá)到降低血脂的目的。還有其他類的降脂藥物，比如抗氧化劑普羅布考等，也有降脂作用。降脂藥物種類很多，但其針對不同類型的血脂升高，選用還是有學(xué)問的。二、有斑塊使用的降脂藥物是哪一種？三、他汀可以逆轉(zhuǎn)斑塊嗎？四、單純的使用他汀就可以逆轉(zhuǎn)斑塊了嗎？把希望寄托于藥物而不是自己的生活方式改變和日常注意，這恐怕是所有人的悲哀，我們需要改變的不僅僅是自己的醫(yī)學(xué)常識，還需要改變自己的思維方式。

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大劑量長期服用時才能使動脈粥樣硬化斑塊縮小，這個作用主要是通過降低低密度脂蛋白膽固醇來實現(xiàn)的。而且，盡管斑塊體積有縮小，但斑塊成分改變有限，斑塊纖維帽和脂質(zhì)核心并不能被改變，而它們正是斑塊生長和脫落的危險標(biāo)志。

不過，還有一些研究證實了，長期服用他汀類藥物可以使斑塊內(nèi)軟斑成分縮小而鈣化增加，這也就使斑塊破裂的風(fēng)險減少了！

因此，他汀類可以逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊體積，不過更重要的是它能夠使不穩(wěn)定斑塊逐漸向穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化，減少斑塊破裂和脫落的風(fēng)險。

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降血脂藥物能夠逆轉(zhuǎn)斑塊嗎？這個問題問的好，通常說來，對于已經(jīng)形成的斑塊來說，通過調(diào)節(jié)血脂，是很難逆轉(zhuǎn)的，但真的有專項研究發(fā)現(xiàn)，在達(dá)到一定條件的前提下，合理應(yīng)用降血脂藥物，對于血管內(nèi)的某些斑塊，會有一定的逆轉(zhuǎn)作用。

很多時候，之所以會出現(xiàn)心血管的相關(guān)疾病，與動脈血管粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展密不可分，而之所以發(fā)生動脈粥樣硬化，與血管壁的炎性反應(yīng)，和血液中的脂質(zhì)代謝紊亂又密不可分。

血液中的脂質(zhì)成分出現(xiàn)異常，出現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇偏低，甘油三酯升高等問題時，在受到炎性反應(yīng)影響的血管壁上，血液中的脂質(zhì)更易于在皮下產(chǎn)生沉積，最終被巨噬細(xì)胞吞噬，并產(chǎn)生氧化反應(yīng)，使其成為一種泡沫狀的脂質(zhì)細(xì)胞，這些脂質(zhì)細(xì)胞不斷融合聚集，會在血管內(nèi)壁皮下形成黃色粥樣的脂質(zhì)核心，這種脂質(zhì)核心逐漸變大，最終被纖維帽覆蓋，就是動脈硬化形成的斑塊。

通常情況下，對于發(fā)現(xiàn)了動脈粥樣硬化，有斑塊問題的朋友，就更應(yīng)該注意控制脂質(zhì)的達(dá)標(biāo)，血脂指標(biāo)達(dá)標(biāo)了，才能夠有效的穩(wěn)定斑塊，減少斑塊破裂，引發(fā)血管栓塞的風(fēng)險，同時控制好血脂，避免斑塊進一步增長，造成動脈血管的進一步狹窄，也是很重要的一個方面。

低密度脂蛋白膽固醇的升高，是引起動脈粥樣硬化的重要因素，而服用他汀類藥物，能夠明確的降低低密度脂蛋白膽固醇水平，從而達(dá)到延緩動脈粥樣硬化進程的作用，在目前的心血管相關(guān)指南中，他汀類藥物仍然是調(diào)節(jié)血脂，降低心血管疾病風(fēng)險，作為一級預(yù)防和二級預(yù)防的基礎(chǔ)藥物，目前公認(rèn)的研究結(jié)果顯示，通過合理用藥和生活調(diào)節(jié)，如果能夠?qū)⒌兔芏戎鞍啄懝檀伎刂频?.4~2.1mmol/L之間，就可以使冠狀動脈斑塊體積保持穩(wěn)定，不再繼續(xù)增大，也不會進一步增加心血管疾病風(fēng)險。

那么到底合理的服用他汀藥物控制血脂，能否具有“逆轉(zhuǎn)斑塊”的作用呢。對于斑塊的“逆轉(zhuǎn)”，首先我們應(yīng)該建立正確的認(rèn)識，并不是斑塊完全清除了，沒有了，才稱為逆轉(zhuǎn)，而是只要斑塊體積有所下降，或斑塊在血管中占有的體積百分比有所下降，也就是斑塊變小，就屬于“逆轉(zhuǎn)”的情況。

有的朋友問，斑塊在血管里面，如何知道是否存在斑塊的逆轉(zhuǎn)效果呢？實際上，我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床研究，還真的做到了這一點，通過“血管內(nèi)超聲”，就可以監(jiān)測血管內(nèi)斑塊的變化情況，而臨床上的相關(guān)研究，也多是通過這種檢測手段來監(jiān)測斑塊體積百分比或斑塊體積變化，而得出結(jié)論的。

來分享一組逆轉(zhuǎn)斑塊成功的研究數(shù)據(jù)，一項包含1385例冠狀疾病患者的臨床研究中，研究比較了服用瑞舒伐他汀40mg和阿托伐他汀80mg ，治療104周（將近2年）后，發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀組低密度脂蛋白膽固醇平均值為1.6mmol/L，而阿托伐他汀組低密度脂蛋白膽固醇平均值為1.8mmol/L，而在服用這兩種藥物的患者身上，高密度脂蛋白膽固醇也同時有一定程度的升高，觀察冠脈斑塊體積發(fā)現(xiàn)，這兩組患者的斑塊基線水平都有所下降，瑞舒伐他汀組平均下降了1.22%，而阿托伐他汀組下降了0.99%，說明在服用強效他汀類藥物的情況下，動脈斑塊的體積會有所下降，起到了“逆轉(zhuǎn)斑塊”的作用。

綜合多項臨床研究數(shù)據(jù)表明，想要是斑塊體積縮小，達(dá)到逆轉(zhuǎn)斑塊的效果，光降低低密度脂蛋白膽固醇水平到一定水平還不夠，只有符合以下三個條件，才可能會出現(xiàn)動脈斑塊的逆轉(zhuǎn)——

• 低密度脂蛋白膽固醇保持在1.4~2.1mmol/L，

• 載脂蛋白A1上升9%以上，達(dá)到1.35~1.5g/L，

• 高密度脂蛋白膽固醇上升8%左右，升高至1.2~1.4mmol/L

通過上述研究數(shù)據(jù)分享我們可以看出，如果服用降血脂藥物，能夠有效的控制好低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1等指標(biāo)，血管中的斑塊是有可能有縮小趨勢的，但通常說來，逆轉(zhuǎn)斑塊的幅度不會太大，想要完全清除斑塊，也是比較困難的，因此，我們不建議為了達(dá)到上述血脂的目標(biāo)值，而服用高劑量、高強度的他汀藥物來控制血脂，因為在選擇他汀類藥物控制血脂的同時，還應(yīng)該注意用藥的安全性，高強度的他汀藥長期應(yīng)用，引起肝功能異常、肌肉痛肌酸激酶升高的風(fēng)險也更大。

通常對于他汀類藥物逆轉(zhuǎn)斑塊的治療，推薦患者先進行血脂基線水平的檢查，同時服用他汀的初始給藥劑量建議為阿托伐他汀20mg，或瑞舒伐他汀10mg，服用2~3個月后，檢查肝功能、肌酸激酶值等指標(biāo)，同時也檢查血脂控制情況，然后根據(jù)身體耐受和血脂控制情況，調(diào)整用藥劑量，把血脂指標(biāo)控制到上述范圍內(nèi)，才能有效的使斑塊縮小，逆轉(zhuǎn)。如果所選他汀劑量身體不耐受，還是應(yīng)以穩(wěn)定斑塊，降低心血管疾病風(fēng)險為主，而不能為了逆轉(zhuǎn)斑塊，而罔顧用藥安全性。

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但需要強調(diào)的是，他汀被用于治療動脈斑塊，不是因為它能逆轉(zhuǎn)斑塊，而是因為它具有穩(wěn)定斑塊、延緩斑塊進展、預(yù)防新的斑塊生成、抗炎的作用。穩(wěn)定斑塊延緩斑塊進展、預(yù)防新的斑塊形成抗炎所以，從他汀治療動脈斑塊的原理中，我們可以發(fā)現(xiàn)他汀并不能逆轉(zhuǎn)斑塊，斑塊一經(jīng)形成，幾乎不可逆轉(zhuǎn)，我們只能將它穩(wěn)定下來，防止破裂，同時減少新的斑塊生成，這就是降脂藥——他汀的作用。

當(dāng)然，治療動脈斑塊，除了他汀類藥物治療，還應(yīng)改變生活方式：注意低鹽、低脂、低熱量飲食，戒煙限酒，減輕體重，適當(dāng)運動，控制好高血壓、高血脂、糖尿病，減少其對動脈內(nèi)膜的持續(xù)損害，往往可達(dá)到更加理想的治療效果。

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其實，降脂藥物有很多種，包括咱們常用的他汀類藥物，以及貝特類、煙酸類、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑等，但真正有逆轉(zhuǎn)斑塊作用的僅僅是他汀類藥物，不過，這種逆轉(zhuǎn)斑塊的說法卻含有不少的水分，下面咱們就仔細(xì)說說。

他汀類藥物在應(yīng)用的過程中可以使斑塊硬化而達(dá)到促使其穩(wěn)定的目的，而這個硬化的階段其實就是斑塊縮小的過程，也對應(yīng)了其逆轉(zhuǎn)斑塊的說法，但實際上，斑塊的回縮只是因為他汀藥物將其內(nèi)部的一部分油脂排了出去而導(dǎo)致的質(zhì)地硬化、體積變小，不過，可惜的是，斑塊內(nèi)的斑塊纖維帽和脂質(zhì)核心卻沒有受到絲毫影響；

還好，哪怕是斑塊可以回縮一部分，也可以減少動脈的狹窄程度，曾經(jīng)聽心內(nèi)科的同行說過，他們見到過冠脈斑塊回縮最厲害的一例，是由原來65%的狹窄程度到后來的35%，真的讓人很是吃驚！今日頭條——綜合內(nèi)科張醫(yī)生

對于這種情況，其實并不少見，但卻也不是僅僅依靠服用他汀藥物就能做到的，還需要良好生活方式的配合，舉個例子：動脈內(nèi)突出的斑塊就像是人工堆砌的小山，而他汀藥物的作用就像一把鏟子，拼命的想將這座小山鏟平，此時，不合理的生活方式就像墻頭草一樣歪向小山，不斷的將他汀鏟去的部分從新填充回去，甚至還猶過有之；而良好的生活方式則會安靜的做個旁觀者，雖然不會和他汀一起合力鏟除小山，但至少可以做到\"冷眼旁觀、兩不相幫\"。

總之，良好的生活方式和規(guī)范化的用藥方案是治療動脈斑塊的最佳選擇！