在無腫瘤負(fù)荷時使用，如何確定其療效？這個問題讓很多人困惑，這不只是免疫療法，其他治療同樣涉及這個問題。什么情況下會涉及這個問題呢？沒有腫瘤腫瘤負(fù)荷時，其實就是腫瘤在做了根治性手術(shù)后，這個時候沒有可見的腫瘤（但當(dāng)然不等于體內(nèi)肯定沒有腫瘤細(xì)胞，是沒有肉眼可見或影像檢查可見的腫瘤病灶，手術(shù)切了），手術(shù)后要不要進(jìn)一步治療，要看具體情況。根治性手術(shù)后的治療叫術(shù)后輔助治療，目的是為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。那這種術(shù)后治療，如何評價療效呢？
術(shù)后輔助治療的目的是為了降低將來復(fù)發(fā)的概率，提高生存期，這是遠(yuǎn)期療效，它關(guān)注的不是近期療效，即所謂的腫瘤縮小，腫瘤已切手術(shù)切了，不存在腫瘤縮小的問題，也就不存在近期療 效的問題，要關(guān)注的是遠(yuǎn)期生存期，是否復(fù)發(fā)，生存時間多長，這就需要隨訪很多年才能下結(jié)論，如果將來不復(fù)發(fā)，這當(dāng)然是療效最好的，而10年后復(fù)發(fā)比5年復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)比1年復(fù)發(fā)更好，所以，術(shù)后治療評估的就是這種復(fù)發(fā)風(fēng)險，生存時間。術(shù)后化療，術(shù)后靶向藥物治療都是如此，那這個免疫療法當(dāng)然也是一樣，想要確定其療效，得多年以后才知道。有人會問，那要等那么多年才知道，這么貴的藥，這不是碰運氣嘛。其實，術(shù)后輔助治療由于看不到近期療效（腫瘤是否縮小），所以一定要基于之前的臨床試驗結(jié)果數(shù)據(jù)，也就是說，已經(jīng)有參加臨床試驗的病人給你探路了，證明這種治療是有很多的概率可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高生存期，所以才進(jìn)入指南推薦給你用。
不過，要告訴你的是，目前抗PD-1/PD-L1的這類免疫療法，除了黑色素瘤，還沒有用于術(shù)后輔助治療的數(shù)據(jù)，正在研究中。所以，要警惕亂用濫用，不管什么情況都用這種治療，要按規(guī)范使用，沒有研究依據(jù)的不要用，目前來說，術(shù)后使用這類藥，多數(shù)是不靠譜的，目前主要用于晚期癌癥。
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我解釋一下想表達(dá)的意思：有一種推薦的用藥方案是在腫瘤根治性手術(shù)后的輔助化療期間同步加入PD-1/PD-L1類藥物，有研究表明療效更好。但患者經(jīng)PD1檢測陰性，同時處于手術(shù)后輔助治療期完全無腫瘤指標(biāo)，那這時如何判斷免疫藥是否起作用了。因為這類藥是否滿期使用的先決條件是幾期治療有效后繼續(xù)跟進(jìn)用藥。
免疫藥在患者身體指標(biāo)良好，腫瘤負(fù)荷較低時使用最好，這是對于對其敏感的病歷而言的，面對不足30%的無預(yù)基因檢測有效率，已經(jīng)檢測為陰性表達(dá)且暫無腫瘤指標(biāo)的患者如何取舍，如何判斷持續(xù)用藥，畢竟排除免疫藥強(qiáng)烈的機(jī)體排斥性副反應(yīng)不提，近百萬的藥物費用也不容許患者隨意嘗試。
一天了，并沒有得到詳細(xì)的解答，可能是這個問題有點不好貿(mào)然回答。這兩年十分活的免疫療法在我理解仿佛中醫(yī)一樣玄而又玄，摸不到邊角。從定位于自身免疫力這點看和祖國中醫(yī)用藥異曲同工，都強(qiáng)調(diào)治本，重在提高自身抗性，從而扭轉(zhuǎn)病情。
PD-1/PD-L1藥物有一個模糊的原理，但不能深入推敲；臨床應(yīng)用有一定效果，但始終沒有確切的甄別病患的方法。好似一縷若有若無的希望絲帶，對于大多數(shù)家庭傾盡全部也只是賭那不足30%的運氣。問題還在于，要賭就在一開始賭，越晚效果越差。數(shù)十萬醫(yī)資一旦落空，患者家庭還能否承擔(dān)其他方案的治療費用。說到底，PD-1/PD-L1就是用錢去賭一次命，是否傾全部家當(dāng)去賭，看個人。聽網(wǎng)上說當(dāng)年魏則西同學(xué)就嘗試過從香港帶進(jìn)來的K藥，不知真假。
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眼看這個問題難住了全網(wǎng)的朋友了？我記點自己的看法，以下言論不對任何人負(fù)任何責(zé)，僅代表個人淺薄的看法。
第一，PD-1/PD-L1為什么只有很低的有效率？
首先，這一對反應(yīng)只是腫瘤細(xì)胞已知的N多逃避免疫共計的手段中的一個手段而已。所以，對于不是靠這對反應(yīng)逃避免疫的腫瘤組織自然是沒用的；
其次，腫瘤組織的分化和突變改變了其原本逃脫免疫追蹤的手段，即所謂的物競天擇，適者生存；
最后，腫瘤組織的分類不同，其演變成惡性腫瘤必然需要較完整的系統(tǒng)如血管等，而存在PD-1/PD-L1的組織又出于何種地位。
2.對PD-1/PD-L1的檢測報告為什么呈陰性時使用免疫療法也可能有用，而成中性甚至陽性的仍有無效的情況？
這個問題可以借用第一個問題的答案，再多強(qiáng)調(diào)一點：腫瘤組織是一個組織，分化程度高也好，低也罷，它都已經(jīng)形成了畸形的組織。所以單一的切片不能代替整個組織。但陽性總的來說肯定是好事，畢竟說明腫瘤組織里還是有表征的部分，效果當(dāng)然要好，但也要看這部分組織在整個腫瘤組織中的比重和作用。
3.PD-1/PD-L1藥物效果的悖論。
這個問題就是我問而無所應(yīng)答的問題。
4.PD-1/PD-L1藥物何時能進(jìn)入醫(yī)保？
一款藥物如何才能進(jìn)入醫(yī)保？我認(rèn)為除了價格，受患范圍，政策等因素外，藥品自身必須達(dá)到一個條件，即藥效確切，對應(yīng)疾病明確，在臨床應(yīng)用中不至于被過度使用或者說浪費大量醫(yī)保資金卻未得到相應(yīng)的醫(yī)療響應(yīng)。那么，打鐵還要自身硬，免疫藥的路恐怕還很長。
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題目中應(yīng)該說的是術(shù)后輔助治療，也就是手術(shù)切除以后，應(yīng)用PD-1/PD-L1的療效評定。
關(guān)于術(shù)后應(yīng)用免疫治療的臨床研究也確實不少，但目前還沒有專家共識或醫(yī)學(xué)指南，推薦術(shù)后應(yīng)用免疫治療的方案。也就是說，目前還不建議手術(shù)以后應(yīng)用免疫治療。
評價一種治療方法的療效，需要有較長的觀察周期，這對于存在可測量的腫瘤，判斷起來比較容易，可以在治療幾個周期后復(fù)查對比，如果腫瘤縮小就是有效，沒有縮小或腫瘤反而增大就是無效。
對于這種術(shù)后沒有可見腫瘤的療效評價，就需要有幾年的臨床觀察，看看經(jīng)過這種方法治療后，在數(shù)年以后的復(fù)發(fā)率。對于這種術(shù)后治療的臨床研究，一般會設(shè)治療組和觀察組，以題目中的問題為例，治療組會給予術(shù)后的PD-1/PD-L1單抗治療，觀察組會給予安慰劑，病人隨機(jī)入組，在經(jīng)過一定的時間后，觀察兩組的復(fù)發(fā)率，以此來觀察治療組的療效。
PD-1/PD-L1單抗用于術(shù)后的治療目前還不推薦，還需要有更多的臨床研究數(shù)據(jù)公布。