我是天津市泰達醫院的李青，我來說說這個事情。

作為腎內科醫生，我明確的告訴大家，二甲雙胍不傷腎。但是，二甲雙胍通過腎臟排泄，嚴重的腎功能下降后，二甲雙胍的排泄障礙，某些患者個別情況下出現乳酸酸中毒。

不是二甲雙胍損傷腎臟，而是腎功能下降后影響二甲雙胍的排泄。

二甲雙胍于1957年正式用于臨床，是目前歐美國家處方量最大的口服降糖藥，也是美國、歐洲和我國《糖尿病防治指南》中規定的2型糖尿病治療的首選藥物。二甲雙胍歷經50余年而不衰，足見其強大的生命力。

二甲雙胍通過以下作用降低血糖：

1、促進脂肪和肌肉吸收和利用葡萄糖；

2、減少葡萄糖經消化道吸收；

3、抑制胰高血糖素的釋放；

4、增加胰島素的敏感性。

二甲雙胍與任一其他降糖藥聯合應用，均可增加降糖療效，這為其成為2型糖尿病的首要治療藥物奠定了堅實的基礎。此外，二甲雙胍可降低2型糖尿病患者心血管并發癥，這也正是其最大的優勢。

二甲雙胍起效最小劑量 500mg/日，最佳有效劑量2000mg/日。二甲雙胍不促進胰島素的分泌，所以沒有低血糖的副作用。

在臨床工作中，仍有部分醫生和患者對二甲雙胍的使用存在誤區。例如，因擔心胃腸道反應而未能發揮二甲雙胍的劑量優勢；擔心引起乳酸酸中毒；擔心二甲雙胍損害腎功能而不敢使用，甚至將蛋白尿也當做禁忌癥。這些擔心使一些原本可從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失治療良機。

根據2014我國的《二甲雙胍臨床應用專家共識》：

1、二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道反應，多出現在治療的早期(前10周)，隨著治療時間的延長，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。建議：小劑量起始，逐漸加量，隨餐服用。

2、關于二甲雙胍與乳酸酸中毒的問題，其實是它“家族的恩怨”，與二甲雙胍的關系并不大。苯乙雙胍可引起嚴重的乳酸酸中毒，并因此退市。

目前尚無確切的證據證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關， Cochrane協作組權威綜述2010年薈萃分析表明：“沒有來自前瞻性對照研究或觀察性隊列研究的證據表明，與其他降糖治療相比，二甲雙胍治療會增加乳酸酸中毒的發生率。”

3、二甲雙胍無腎毒性。二甲雙胍通過腎臟排泄，腎功能受損后可能導致藥物蓄積，但并不是說，二甲雙胍損害腎功能。

我國的指南仍建議根據腎小球濾過率的水平調整二甲雙胍的使用：eGFR≥60 ml/min無需減量，45~60ml/min時減量，<45ml/min時停用。

2015年DKD（改善糖尿病腎病預后組織）對二甲雙胍的應用有以下建議：

腎小球濾過率≥45ml/min可以使用二甲雙胍；

<45ml/min時需要慎重；

<30ml/min應禁用。

但當患者的腎功能穩定，且其他控制血糖的藥物或者其他藥物有明顯的副作用時，即使eGFR在15-29ml/min也可以使用。

不過，目前應按照我國的指南使用二甲雙胍，即eGFR<45ml/min時停用。

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二甲雙胍這個藥物是治療糖尿病的基石，所有2型糖尿病患者，只要沒有禁忌癥，都應該使用二甲雙胍，因為目前的研究表明二甲雙胍是個好藥，好處很多。二甲雙胍可以使HbA1c(糖化血紅蛋白）下降1.5%左右，還可以減輕體重，非常利于肥胖的患者使用。而且二甲雙胍還可以減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。

那么二甲雙胍有沒有不良反應呢？有的。但二甲雙胍總體還是很安全的，主要的不良反應是胃腸道反應，比如用藥后出現惡心、腹痛、腹脹等等，一般只要從小劑量開始使用就能有效減少這些副作用的發生。

二甲雙胍不大會引起腎功能障礙，但是如果本身有腎功能不全（血肌酐大于132.6μmol/L），那就不適合使用二甲雙胍。

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二甲雙胍是目前臨床上使用最廣泛的口服降糖藥，它直接作用于糖代謝過程，增加脂肪和肌肉等外周組織攝取和利用葡萄糖，保護受損的胰島β細胞功能，減少肝糖輸出，抑制腸道吸收葡萄糖，既可降低空腹血糖和餐后血糖，又可降低糖化血紅蛋白，而且還是聯合用藥的基本藥物，可與胰島素或其他口服降糖藥聯合使用，增強降糖作用，減少低血糖等不良反應，還具有減重作用，在臨床上主要用于治療2型糖尿病，尤其適用于超重或肥胖的2型糖尿病患者，也可以治療1型糖尿病，是糖尿病患者治療方案中不可或缺的一種藥物。
二甲雙胍主要以原型經腎臟從尿中排出，口服后24小時腎臟的排泄率可達90%，腎小管排泄是二甲雙胍主要清除途徑。二甲雙胍降糖的同時可產生乳酸，腎功能不全的糖尿病患者，容易引起二甲雙胍和乳酸在體內蓄積，從而增加乳酸酸中毒風險，建議肌酐清除率＜45ml/min或腎小球濾過率＜45mL/min／1.73m2的患者應避免使用二甲雙胍，因此，二甲雙胍本身對腎臟并沒有損害，而且有研究發現，二甲雙胍可能還具有保護腎臟的作用。

慢性腎病是糖尿病的常見并發癥，一旦確診糖尿病，應常規進行腎功能檢查，腎功能正常的患者每年至少檢查1次，肌酐清除率位于正常值下限的患者和老年患者，每年至少檢查2-4次。乳酸酸中毒是一種罕見并致命的代謝性并發癥，可因二甲雙胍蓄積而誘發，腎衰竭或腎功能急性惡化的糖尿病患者服用二甲雙胍時發生乳酸酸中毒的風險顯著增加，因此在治療過程中如出現脫水、開始服用降壓藥或利尿劑治療、開始服用非甾體類抗炎藥治療等可能引起腎功能受損的情況，應暫停使用二甲雙胍。

總之，二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線用藥，主要經過腎臟排泄，其本身對腎臟沒有損害，而且可能還具有腎功能保護作用，但腎功能損害的糖尿病患者服用二甲雙胍時，可引起二甲雙胍和乳酸在體內蓄積，顯著增加乳酸酸中毒的風險，用藥過程中應常規監測患者腎功能，必要時停用二甲雙胍。

參考文獻：

二甲雙胍片說明書

二甲雙胍臨床應用專家共識（2016年版）

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糖尿病患者更應該警惕的是疾病本身對腎臟的損害。糖尿病腎病是比較常見的。

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是藥三分毒，看藥物說明書每一種藥都有副作用，包括中藥，說明書都明確標明“肝腎功能不全著，慎用”。我們都知道，藥物代謝都要經過腎臟排泄，所以說，假如腎功能有損害的要慎用，但是不能因為藥物的副作用就不敢用藥 ，這是不科學的，畢竟咱們研究出來的藥物都是以治療為主，把藥物的毒副作用已經降到最低，而且在用于治療前，都是嚴格經過藥物實驗、動物實驗、臨床醫學實驗才用于樓臨床的。

實際上，單以二甲雙胍來說，其一：它以其降糖效力強、普遍且易獲取、價格低廉、減輕體重、調節脂代謝、保護心腦大血管等諸多益處被世界上許多糖尿病治療指南所推薦，并被作為2型糖尿病患者治療的一線并維持終身的用藥。

“現在有一個說法在糖尿病患者中廣為流傳，那就是二甲雙胍傷腎、刺激腎，”使許多本該從二甲雙胍使用中獲益的患者對其望而卻步。其實只要遵醫囑服藥 ，定期檢查肝腎功能就可以了。

其二甲雙胍性質穩定，口服后自腸道吸收后進入血液，不與白蛋白結合，相當于在人體內旅游一圈后以原型經過腎臟排泄。從某種意義上說，二甲雙胍和水一樣，從腎臟排出。腎臟只是排泄二甲雙胍的器官。不過需要注意的是當腎功能不全時應避免使用二甲雙胍， 因為此時腎臟對二甲雙胍排泄會出現障礙，造成二甲雙胍蓄積，增加導致乳酸酸中毒的風險。

最后希望每一位患者都能遵醫囑服藥，做好定期檢查。