高血壓藥物的聯用，對于中重度高血壓，難控型高血壓，都是很常見的用藥方式，那么到底哪些藥物聯合用藥控制血壓效果好，降壓藥物又如何聯合應用呢？今天就來為大家簡單探討一下——

沙坦類和地平類藥物聯合應用，是好的降壓藥組合

在高血壓藥物中，沙坦類和地平類藥物是最常見，最常用的兩大類藥物。而這兩個藥物聯合降壓，也是很好的降壓藥組合。

沙坦類藥物屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，通過直接抑制血管緊張素受體，從而抑制血管緊張，從而達到擴張血管，降低血壓的效果；地平類藥物屬于鈣離子通道拮抗劑，通過拮抗細胞鈣離子通道，具有舒張冠狀動脈，降低血壓，緩解心絞痛的作用。

這兩個藥物聯用，首先從降壓效果來說，地平類藥物擴張冠狀動脈，沙坦類藥物抑制血管緊張，不但能夠擴張動脈，還具有擴張靜脈和周圍血管的效果，因此，兩個藥物聯用時，有很好的協同降壓作用。

服用降壓藥的目的，控制血壓是一個方面，另一個方面是靶向器官的保護，地平類一般都具有改善心絞痛，保護心臟，減緩心血管動脈硬化等方面的作用，而沙坦類藥物，則具有保護腎臟的功效，這兩個藥物的聯用，除了能夠協同作用降血壓以外，還有更好的靶向器官保護作用

從副作用來說，沙坦類藥物和地平類藥物聯用，沙坦類的血管緊張抑制作用，能夠有效的減少地平類藥物引起的腳踝水腫、牙齦腫痛等方面的不良反應，因此，兩個藥物聯用后，降壓藥所產生的副作用的幾率反而有所減小。

如何聯合應用降壓藥

通過上面這個例子大家應該就明白了，對于降壓藥的聯合飲用，主要還是考慮以下3個方面：

1. 在降壓效果上，有協同作用，這一點主要是考慮降壓藥的作用機理，一般情況下，作用機理類似的降壓藥，如果一起服用，降壓效果一般不會有大的改善，如同樣是抑制血管緊張降血壓的 沙坦類+普利類藥物，就不是好的組合。

2. 在副作用發生率上，沒有疊加作用。舉個例子，比如沙坦類藥物和氫氯噻嗪合用，一個血管緊張素抑制劑是擴張血管，一個利尿劑減少血容量，協同降壓沒問題，而沙坦類藥物有導致高鉀血癥的風險，而氫氯噻嗪則具有導致血鉀降低的不良反應，兩個藥物的副作用正好能夠相互抵消，因此就是好組合，如果是沙坦類藥物與螺內酯這樣的保鉀利尿劑合用，則就應該注意高鉀血癥的風險。

3. 能夠協同保護靶向器官，就像上面的例子說的，沙坦類和地平類藥物，一個保護腎臟，一個保護心臟，這就是對于靶向器官的協同保護。

對于某些嚴重的，難控型的高血壓問題，除了排查繼發性高血壓問題外，如果兩種藥物控制血壓不好，可以考慮三種或四種藥物來聯合應用降血壓，但用藥的原則還是上面談到的三個，如沙坦+地平+噻嗪，如沙坦+地平+洛爾類藥物，都是可以應用的高血壓控制方案。

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了解一種藥物，先從副作用開始:地平類:沙坦:見輕度頭暈、惡心等，偶可致高鉀血癥。地平類降壓藥的特點:沙坦類降壓藥的特點:當然也不是絕對的，只是相對側重于。沙坦＋地平是最常用的一種降壓藥聯合方法，在臨床不僅僅會有這種組合，還可以有很多種組合，具體組合方法要根據血壓情況，根據具體病情。不僅如此，最好使用長期的降壓藥，這樣血壓更加平穩。同時最重要的就是藥物治療只是高血壓的一部分，健康生活方式也是降壓的根本！

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高血壓的發病涉及到多個環節，其中交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、血容量的調節起著至關重要的作用。降壓藥就是通過干預這些系統中的某一個環節或多個環節而降壓。聯合用藥有助于克服單一藥物治療的不足。

沙坦類和地平類聯用，基本上可以說是目前降壓聯合治療的首選。我們知道高血壓治療的目的，絕不僅僅是為了控制血壓，更重要的是要防止高血壓對靶器官，如心、腦、腎等的損害。而一種降壓藥對靶器官的保護往往有限。

而且很多高血壓朋友雖然只用一種降壓藥，但是在常規劑量下血壓控制不好，不得不加大劑量，這樣一來往往副作用就比較明顯，長期用一種大劑量的降壓藥，患者常常由于副作用大不能耐受，最終導致停藥或換其他的降壓藥。

聯合用藥，可以通過不同的降壓機制共同對抗高血壓和靶器官損害，而且可以減小每一種降壓藥的劑量。同時由于不同類降壓藥的特點，可以減少或抵消彼此的副作用。但是降壓效果卻不會降低，反而會加強。大大降低了藥物的不良反應，提高了用藥的安全性。

沙坦類降壓藥和普利類降壓藥，不論是在降壓，還是保護心腦腎方面都很相似，但是沙坦類不抑制緩激肽的降解，所以不會發生像普利類那樣的刺激性干咳，病人的耐受性好。但是對于有心力衰竭的、體內胰島素受體不敏感的（糖尿病或潛在的糖尿病），在可選擇的情況下，還是首選普利類。其余的可以用沙坦類。

很多高血壓朋友，都會有左心室肥厚。左心室肥厚是心血管疾病獨立的危險因素，與心肌缺血、室性心律失常、冠心病、猝死等都有關，抑制左心室肥厚的重要性超過血壓本身。各種抗高血壓藥物對逆轉左心室肥厚的效果是不一樣的。

沙坦類、普利類、地平類都可以恒定的逆轉左心室肥厚，而洛爾類、α-受體阻斷劑（哌唑嗪、特拉唑嗪）對逆轉左心室肥厚的報道不一，而血管擴張劑、利尿劑則沒有作用。因此，沙坦類+地平類，對于高血壓合并左心室肥厚的，除了協同降壓外，還能逆轉左心室肥厚，降低心血管事件。

高血壓是引起腎臟損害的主要原因之一，高血壓可以加重腎病末期進程，因此控制血壓對于防止腎臟損害、延緩高血壓腎病進程具有重要的作用。其機制一方面是降血壓，另一方面是降低腎小球內壓力，抑制腎小球肥大，減少蛋白尿，抑制腎小球系膜細胞增生，減少腎小球系膜間質增生，調整內皮功能失調。

各種降壓藥對腎臟的保護作用是不一樣的，沙坦類、普利類、地平類對高血壓腎病都有保護作用，可延緩高血壓腎病進展，沙坦類和普利類主要是降低腎小球內壓力，地平類能夠明顯增加腎血流量，并且排鈉利尿，如非洛地平和尼卡地平等。洛爾類和利尿劑對腎臟的保護作用不明顯。因此，沙坦類+地平類能夠協同降壓，且有效保護腎功能。

另外，沙坦類和地平類聯用，能夠有效降低彼此的副作用，比如使用硝苯地平等地平類降壓，容易反射性引起交感神經興奮，心率加快，而沙坦類阻斷了血管緊張素Ⅱ與交感神經末梢突觸前膜的血管緊張素Ⅱ1型受體的結合，抑制了去甲腎上腺素的釋放，即抑制了交感神經的興奮，從而減慢心率。因此，沙坦類+地平類降壓的同時，不會使心率變快。

除此之外，由于沙坦類抑制了血管緊張素Ⅱ，即會抑制了血管緊張素Ⅱ對心房和心室的正性肌力作用（對心臟的收縮力降低了），從而使心臟后負荷增加，而地平類能通過擴張外周血管，降低外周血管阻力，減輕心臟的后負荷。所以，沙坦類+地平類能夠抵消彼此的副作用。

還有，地平類屬于鈣離子拮抗劑，能夠拮抗呼吸道平滑肌的鈣離子，使呼吸道平滑肌松弛，改善呼吸道的順應性，也能夠抑制沙坦類藥物可能會引起的咳嗽（理論上沒有，但實際中有部分朋友反映沙坦類也會引起咳嗽）。所以，沙坦類+地平類能夠消除潛在的咳嗽反應。

因此，沙坦類和地平類聯用，除了控制高血壓的效果很好外，還有利于保護心、腎，減少心血管事件，同時抵消或減輕彼此的副作用。是大多數2級以上高血壓、或者是高血壓伴有糖尿病、高血壓伴有冠心病、高血壓伴有腎病、高血壓伴有腦卒中等患者治療的首選，同時對于140/90以上的高血壓朋友，在一開始也可以用二者小劑量聯用。

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高血壓的控制約有2/3以上的人需要聯合2-4種藥方能將血壓控制到140/90mmHg以下，因此常用六大類降壓藥如何搭配能夠達到最佳的降壓效果從來就沒有一個固定的模式，原因是高血壓是一種與遺傳相關多種基因引起的疾病。

目前把常用六大類降壓藥的降壓作用具體通過三種機制來降低血壓：

擴張小動脈：降低心臟收縮時將血液射到動脈時的阻力減少，使血壓下降。

1.鈣離子結抗劑即地平類。

該類藥物直接作用于血管壁上的鈣離子通道，阻止鈣離子進入血管平滑肌防止血管收縮血壓上升。缺點是部分人有踝部水腫，面紅或心跳快。

2.血管緊張素轉換酶抑制劑即普利類。

該藥阻止血管緊張素AngII形成，它可以減少血緊素Ang2作用于動脈血管AT1受體，激動AT1受體會引起血管收縮血壓升高，阻斷血管緊張素II的形成就可從阻止血管收縮使血壓下降。同時它可以產生體內最強的擴張血管的物質緩激肽，還可以降低引起水鈉潴留增加血容量的醛固酮，該類藥物降壓作用強，歐美應用較廣泛。缺點是同時阻滯了有利于血管擴張等作用的AT2受體。不少人服藥后會有干咳癥狀，有些人會發生血鉀升高，腎功能明顯下降的人慎用甚至禁用，雙側腎動脈狹窄患者禁用。

3.血管緊張素受體拮抗劑即沙坦類。

該藥直接作用于血管壁能引起血管擴張的AT1受體且不阻滯有利于血管舒張和有血管保護作用的AT2受體起到降壓作用。咳嗽等付作用甚少，但嚴重腎功能減退患者要慎用，注意血鉀，同樣雙側腎動脈狹窄患者禁用。

4.阿爾法受體阻滯劑如唑嗪類：

這類藥直接作用于血管平滑肌阿爾法受體阻止血管收縮并擴張血管使血壓下降。但一過性低血壓和直立性低血壓是許多醫生擔心的問題，臨床上這類藥應用較少。反倒泌尿外科用于前列腺肥大尿潴留用得更多如高特靈、哈樂等。

以上四類都是通過擴張動脈血管來降血壓的，只是機制和途徑稍有不同，但是由于個體差異、誘發高血壓發病基因不同，可能各種擴血管藥物甚至同一種擴血管藥物會產生不同的效果。

利尿劑：

減少血容量使心臟收縮時排血量和血流壓力下降達到降壓目的。

倍他變體阻滯劑：

抑制的心肌收縮力量降低心臟收縮時的排血量來降低血流對血管壁的壓力。 通過對抗交感興奮來阻止動脈血管收縮使血壓下降。哮喘患者，心動過緩或有心臟傳導阻滯尤其是和其他抗心律失常藥物合用時要謹慎。心衰患者則是雙刃劍，必須在醫生指導下應用。

高血壓患者如果一種降壓藥不能達標，多數醫生會建議你聯合二種藥冶療，有時看的科普文章多了經常會糾結究竟用哪二種藥效果好，其實聯合哪二種藥有一定的規律，但不是每個人都適合的。

所以一定要說沙坦類和地平類是不是最好的聯合降壓措施，不能只從藥理機制和對靶器官保護來說，個體差異和降壓藥物的劑量以及聯合品種多少都會對不同的人產生不同的降藥效果。既然六大類降壓藥是世界公認且應用得最廣泛的，各類藥都有他的特點，只是你導致髙血壓病的基因可能導致對某些藥反應更好。

如果是因為腎素一血管緊張素過高引起的高血壓，如果一片不夠那么二片普利類或二片沙坦類或者各選一種聯合使用降壓效果肯定比地平和沙坦聯合效果好。（但對可能產生高血鉀、腎功能差內生肌酐清除率小于50%不適合，雙側腎動脈狹窄禁用）。如果肥胖后因體內水鈉潴留血容量過多引起的高血壓或老年人心功能差的高血壓患者肯定利尿劑和擴血張藥物聯合效果更好。如果是年輕人工作壓力大、發胖、心率快的高血壓患者倍他受體阻滯劑和利尿劑合用，或鈣結抗劑和利尿劑合用都可以嚐試，包括其他的種類之間的聯合。甚至能夠耐受一種藥加倍劑量服用也可以（利尿劑除外）。

說明書的付作用盡量不看，其實每個人都有輕重不一的疑病色彩，那不過是一張藥廠的合同書、免責書，因為老外一百多年前就有強烈的法律意識，不少“付作用”是看了說明書后暗示出來的。反正降壓是硬道理，只有盡快把血壓降下來才能防止動脈粥樣硬化的進展和心、腦、腎、大動脈等靶器官少受損害。

2019.3.17

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“地平類”（CCB，如氨氯地平)和“沙坦類”(ARB，如厄貝沙時坦)聯應優勢降壓藥物作用復雜，高血壓的治療在專業醫生指導下用藥，觀察，隨訪非常重要。

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沙坦類和地平類是一個不錯的聯合。

五類降壓藥的聯合

在這五類降壓藥中，地平類可以和其他四類任意聯合。利尿劑可以和地平類、普利類、沙坦類聯合，但一般避免和洛爾類聯合，因為它們對糖脂代謝都有不良影響。普利類和沙坦類除了膜性腎病外，其他情況均不建議聯用。因為無明顯獲益，不良反應（高血鉀）還增加。普利類/沙坦類和洛爾對于單純高血壓不建議聯用，因為部分作用重疊。但對于冠心病、心肌梗死患者可以聯用。

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關于沙坦類降壓藥和地平類降壓藥聯合使用是不是效果很好的問題，張大夫談談自己的認識。應該這么說，沙坦類降壓藥和地平類降壓藥的聯合使用方案，的確是一個經典的降壓藥聯合使用方案。但是，不能因為這個方案的經典，對于大部分人的降壓效果不錯，就說所有人都適合這個方案。在每天的臨床上，張大夫也遇到過很多高血壓患者，使用這個經典降壓方案效果不好的情況，有的時候還需要再及時調整用藥。

說到這里就引出了一個話題，就是降壓藥應該如何聯合使用的問題。應該說在高血壓領域，的確存在一些經典聯合用藥方案，比如說地平類藥物聯合利尿劑、β受體阻滯劑、沙坦類藥物或者普利類藥物，地平類藥物聯合利尿劑在加一個沙坦或者普利類藥物，利尿劑聯合沙坦類藥物或者普利類藥物。以上提到的都是比較經典的藥物聯合方案。當然，還有一些其他的降壓藥聯合使用方案，在一些特殊情況下也是可以考慮的。

總之，如果你的高血壓病情需要聯合使用降壓藥了，不要自己判斷如何吃藥，一定要到有經驗的心內科醫生那里就診決定使用哪種聯合用藥方案。

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輕度高血壓患者使用一種降壓藥往往可控制血壓達標，但中重度高血壓患者往往需要聯合用藥才能控制血壓達標。那么，沙坦類降壓藥與地平類降壓藥聯用效果如何？高血壓患者如何聯用用藥？接下來，醫學莘將為您解析。

沙坦類與地平類降壓藥可用于治療輕中重度高血壓，但它們的降壓作用呈劑量依賴性，血壓較高的人群單用其中一種藥物，需要增加藥物劑量才能控制血壓達標，而與此同時可能會增加藥物的不良反應，尤其是地平類降壓藥可能引起心悸、腳踝水腫以及牙齦增生等不良反應，因此單用沙坦或地平類降壓藥若無法控制血壓達標，聯合用藥是更好的選擇。

首先，沙坦與地平類降壓藥聯用可獲得更好的降壓效果。沙坦降壓時可引起水鈉潴留，而水鈉潴留可削弱降壓療效，但地平類降壓藥的降壓作用不受鈉鹽影響且具有一定排鈉作用，因此聯用地平可增加沙坦的降壓作用；地平類降壓藥在擴血管時可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統進而影響降壓療效，但沙坦主要通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統降低血壓，因此聯用沙坦類降壓藥也可增加地平的降壓療效。

其次，沙坦與地平類降壓藥聯用可減輕藥物的不良反應。地平類降壓藥擴張動脈但不擴張靜脈從而可引起腳踝水腫，但沙坦類降壓藥不僅可擴張動脈還具有擴張靜脈的作用，與地平聯用可減輕腳踝水腫。但對于地平的其它不良反應如心悸，可通過聯用β受體阻滯劑減輕這一不良反應；沙坦類降壓藥的不良反應主要為高鉀血癥與腎功能損害，聯用地平類降壓藥無法減輕這些不良反應，需定期檢查血鉀與腎功能。

當然，部分高血壓患者聯用沙坦與地平類降壓藥還可多方面受益：

①合并糖尿病的患者聯用二者有益血糖。地平類降壓藥不會影響糖代謝，且沙坦類降壓藥可減輕胰島素抵抗，二者聯用可增加血糖達標率或減輕對血糖的影響；

②更適合老年人的血壓控制。老年人存在動脈硬化且動脈彈性減退，更易發生單純收縮期高血壓，地平類降壓藥通過擴張動脈降低血壓，且具有延緩動脈粥樣硬化的作用，符合老年高血壓患者的病理生理特點；

③合并冠心病的患者聯用二者可保護心臟。冠心病患者由于血管狹窄易發生心肌缺血，而地平類降壓藥通過擴張冠脈可增加心肌血供，同時沙坦類降壓藥具有保護心肌與心血管的作用，因此冠心病患者聯用二者可減輕心臟損害；

④合并慢性腎病的患者聯用二者可減輕腎臟損害。沙坦類降壓藥具有保護腎臟的作用，可減輕蛋白尿從而延緩腎功能減退，慢性腎病患者聯用地平與沙坦，不僅可取得較好的降壓療效，還可減輕腎臟損害。因此，地平與沙坦類降壓藥聯用可使高血壓患者多方面受益。

當然，優選的聯合降壓方案除開地平與沙坦，還有其它較好的組合方案，但聯合降壓需滿足三條原則：一是降壓機制不同，二是降壓作用相加，三是減少不良反應。在常用的五大類降壓藥中，地平與利尿劑聯用符合聯合降壓的原則，且相關研究發現可減少腦卒中的發生；地平與普利聯用的效果類似它與沙坦聯用，區別在于對普利引起干咳不耐受時可換用沙坦，且沙坦很少引起血管神經性水腫，而普利可引起這一不良反應；地平與β受體阻滯劑聯用如前所述可減少心悸的發生；普利或沙坦與利尿劑聯用，由于利尿劑減輕了普利或沙坦的水鈉潴留，因此可進一步增加降壓療效。需要注意的是：若聯用兩種降壓藥依然無法控制血壓達標，可三藥聯合降壓，以地平+普利/沙坦+利尿劑療效較好；三藥依然無法控制達標，可再增加一種降壓藥。

綜上，地平與沙坦的降壓機制不同，聯合使用可獲得更好的降壓療效，同時沙坦可減輕地平引起的腳踝水腫，因此二者聯用屬于優選聯合降壓方案，更適合合并糖尿病、老年人、冠心病以及慢性腎臟病患者的血壓控制。聯合用藥的原則為降壓機制不同、降壓作用相加、可減少不良反應等，符合這些原則的降壓組合為優選降壓方案，除開地平與沙坦，地平與利尿劑、普利類降壓藥、β受體阻滯劑聯用，普利類降壓藥與利尿劑聯用，均可取得較好的降壓療效。兩種降壓藥聯合使用若無法控制血壓達標，可地平+普利/沙坦+利尿劑三藥聯合降壓，三藥聯合降壓依然無法控制血壓達標，可再增加一種降壓藥，但具體治療方案應以專科醫師指導為準。

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我上半年血壓居高不下，高壓在180——200，吃地平沙坦都降不下來，后來聯合用藥早一片地平，晚一片厄貝沙坦，三個月后降下來了。現在每天一片沙坦，血壓保持在130左右。

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聯合用藥的適應癥：2級高血壓和/或伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群；初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物；如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯合用藥的諸多優勢：可避免單藥大劑量時產生的劑量依存性不良反應；小劑量聯合用藥可增加療效而不增加不良反應；聯合用藥還具有單藥治療所不具備的靶器官保護作用；聯合用藥可鈍化或平衡某種藥物干預后觸發的反調節機制，增強降壓效果。聯合用藥的基本原則：選擇藥代動力學和藥效學上可以互補的藥物；避免聯合應用降壓原理相近的藥物；聯合治療應較單藥治療提高療效，加強靶器官保護；減少抵消不良反應；長效和長效藥物聯合應用；簡化治療方法，盡可能降低費用。沙坦類降壓藥：常用五大類降壓藥之一，是一類血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，簡稱ARB。常見的藥物都是以“沙坦”二字結尾，所以又被稱為沙坦類降壓藥，如纈沙坦、厄貝沙坦等等。地平類降壓藥：常用五大類降壓藥之一，是一類鈣通道阻滯劑，簡稱CCB。常用的藥物都是以“地平”二字結尾，所以又被稱為地平類降壓藥，如硝苯地平、尼群地平等等。沙坦類降壓藥與地平類降壓藥是“黃金搭檔”：沙坦類降壓藥的優勢——抑制RAAS活性、對動脈壁有特異性的抗增生作用、具有獨立于降壓作用外的冠脈事件保護作用；地平類降壓藥的優勢——抑制血管平滑肌的鈣離子通道、直接作用于冠狀動脈平滑肌、具有獨立于降壓作用外的卒中一級預防作用。兩者聯合，通過不同機制協同降壓，保護靶器官，減少心血管事件發生率。另外，還能實現作用互補，減少不良反應，提高用藥安全性。目前認為，較為優化的兩種降壓藥聯合方案是：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）+ CCB；ACEI+利尿劑；ARB+CCB；ARB+利尿劑；CCB+利尿劑。三藥聯合的方案：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。四藥聯合的方案：在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物如β受體阻滯劑、螺內酯、可樂定或a受體阻滯劑等。最后王藥師想提醒大家，聯合用藥應該在醫生的指導下進行，不可自行決定。